. KINETOTERAPIA GRAVIDEI ŞI LĂUZEI, LA SALA DE FITNESS ŞI LA DOMICILIU conf. dr. Bogdan Alexandru Hagiu Universitatea „Al. I. Cuza” Iaşi

V.1. Generalităţi privind exerciţiul fizic în puerperalitate

Exerciţiile fizice sunt deosebit de utile pentru mame ajutându-le să depăşească problemele ivite în timpul sarcinii şi naşterii. În timpul lăuziei ajută la refacerea mai rapidă a organismului la starea anterioară.
Pentru a întâmpina ivirea unor procese patologice, antrenamentele trebuie începute din timp, astfel încât femeia să dispună de o musculatură bine dezvoltată şi suplă. Un alt beneficiu este reprezentat de sentimentul unei vieţi normale pe care îl are gravida care, în absenţa unor probleme medicale, rămâne activă prin practicarea exerciţiilor fizice.
Practicarea anumitor exerciţii fizice în perioada pre şi postnatală are ca scop prevenirea unor afecţiuni cardiovasculare cum sunt hipertensiunea, varicele, osteoporoza, constipaţia, anxietateai şi depresia (1).
Ca urmare a dezvoltării sarcinii, se modifică raportul dintre presiunea intratoracică şi cea intraabdominală şi în consecinţă este afectată expansiunea pulmonară. Referitor la acest ultim aspect, se recomandă anumite exerciţii fizice ce au ca scop prevenirea instalării insuficienţei respiratorii.
Un alt beneficiu al exerciţiilor fizice este reprezentat de uşurarea disconfortului dat de durerile lombare provocate de schimbarea centrului de greutate. Aceste modificări posturale pot afecta desfăşurarea normală a mişcărilor, ajungându-se astfel la solicitarea inadecvată a articulaţiilor, fapt ce produce scăderea randamentului acestora. Consecinţa este apariţia precoce a oboselii.
Utilitatea unui program kinetic rezultă din importanţa tonusului musculaturii striate pentru postura femeii gravide, atonia la nivelul abdomenului şi zonei lombare atrăgând în mod obişnuit apariţia hiperlordozei lombare şi, prin compensare, a cifozei dorsale. În plus, odată cu creşterea în greutate a femeii gravide apare tendinţa la aplatizare a bolţii plantare.
Se impun totuşi anumite limitări ale efortului fizic, datorită modificărilor fiziologice ce survin în timpul sarcinii.
Astfel, practicarea sporturilor caracterizate de solicitări fizice mari se poate solda cu tulburări ale echilibrului datorită modificărilor posturale produse de schimbarea centrului de greutate.
Trebuie ţinut cont de faptul că în sarcină oxigenul disponibil pentru efortul fizic este mai scăzut, capacitatea maximă respiratorie fiind diminuată. În schimb necesarul de oxigen al femeii gravide este crescut chiar şi în repaus, fapt ce contribuie la apariţia senzaţiei de oboseală şi a dispneei.
În timpul sarcinii femeia suportă o greutate adiţională, care împreună cu laxitatea articulară predispune la accidente.
Mai trebuie ţinut cont de faptul că după luna a 4-a decubitul dorsal duce la compresia vaselor mari cu apariţia bradicardiei, hipotensiunii, ce pot provoca scăderea fluxului sangvin uterin şi apariţia vertijului.
Ca mecanism de adaptare menit să protejeze fătul, în sarcină disiparea căldurii corporale se face cu o eficienţă sporită. Astfel, în afara sarcinii, după 20 de minute de exerciţiu fizic, temperatura corporală creşte cu 1,6° C, pe când la gravide rămâne constantă sau chiar scade uşor. Substratul acestui mecanism adaptativ este reprezentat de faptul că în primele 3 luni de sarcină creşterea temperaturii peste 39° C, creşte riscul pentru apariţia defectelor de tub neural. Intervenţia mecanismului de adaptare respectiv, explică probabil de ce la sportivele de performanţă gravide incidenţa malformaţiilor fetale nu este crescută. Concluzia este că în timpul sarcinii supraîncălzirea în timpul exerciţiilor trebuie evitată.
Cu excepţia sportului de performanţă, efortul fizic poate fi menţinut pe toată perioada sarcinii şi a lehuziei la acelaşi nivel ca şi în afara sarcinii, fiind diferenţiat pe cele două perioade pre şi postpartum şi efectuându-se după o serie de indicaţii metodice specifice fiecărei perioade.
Programele de gimnastică recomandate în timpul sarcinii sunt diferenţiate în funcţie de stilul de viaţă avut anterior.
Astfel, o femeie sedentară nu trebuie determinată să înceapă un program agresiv de gimnastică în timpul sarcinii, ci un program de exerciţii uşoare care cresc flexibilitatea şi tonusul muscular.
Institutul Naţional de Sănătate din SUA a recomandat în 1996 un stil de viaţă activ pentru gravidele care nu doresc sau nu au timp să urmeze un program de exerciţii, stil de viaţă, ce presupune 30 de minute pe zi de activitate fizică moderată, adică plimbare, ciclism, grădinărit sau activitate casnică (1, 2).
Exerciţiul fizic moderat nu afectează nici gravida şi nici fătul. Cu toate că la animale activitatea fizică intensă maternă poate să afecteze nutriţia şi oxigenarea fetală şi se poate solda chiar cu efect teratogen, la om nu s-au evidenţiat aceste efecte negative (decât cel mult unele efecte tranzitorii asupra fătului).
Studiile clinice efectuate pe gravide normale au infirmat unele teorii conform cărora efortul ar creşte riscul de naştere prematură prin secreţia unor hormoni care ar putea declanşa contracţii uterine sau ar scădea greutatea fătului prin furt de sânge de la uter în muşchii activi.
Există un studiu, efectuat la Case Western University în 1996, care arată că nou - născuţii ai căror mame au avut o activitate fizică intensă în cursul sarcinii, deşi se situează în limitele normale de greutate, cântăresc cu 220 de grame mai puţin decât nou - născuţii mamelor sportive care şi-au încetat activitatea pe parcursul sarcinii. Diferenţa este nesemnificativă şi se realizează exclusiv pe seama ţesutului adipos. În schimb, evaluaţi la vârsta de 5 ani, copiii respectivi au avut un coeficient de inteligenţă şi o dezvoltare a vorbirii superioare celorlalţi copii, iar proporţia de ţesut adipos a rămas în continuare mai mică.

Efecte benefice
1. Scad riscul de avorturi spontane cu cariotip cromozomial normal (trebuie specificat că avorturile spontane cu cariotip anormal au alt mecanism de producere);
2. Reversează rezistenţa la insulină existentă în trimestrul al treilea de sarcină, acest fapt având drept consecinţă scăderea riscului de feţi mari pentru vârsta gestaţională prin ameliorarea toleranţei la glucoză şi prin reducerea depozitelor de grăsimi. Din acest motiv programul kinetic este parte componentă a modului de viaţă la gravida cu diabet zaharat gestaţional;
3. Scade riscul de feţi mici pentru vârsta gestaţională;
4. Realizează o condiţionare fizică aerobă, adică antrenamentul şi adaptarea la efort, cu modificarea răspunsurilor aparatelor şi sistemelor în repaus şi la solicitare;
5. Scade riscul de depresie şi starea de anxietate a viitoarei mame, cu influenţarea favorabilă a stării psihice postpartum, în acest mod menţinându-se tonusul psihic al femeii în această perioadă;
6. Reduce riscul de incontinenţă urinară postpartum.
Gravidele cu sarcină normală şi prognostic bun stabilit de medic beneficiază de unele recomandări privind siguranţa exerciţiului fizic în sarcină, elaborate în anul 1994 de către Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor (2).

Aceste recomandări sunt:
• Camera în care se execută exerciţiile fizice să fie bine aerisită;
• Costumul de gimnastică să fie adecvat vârstei sarcinii. Pentru ultimele luni de sarcină trebuie să prezinte susţinătoare abdominale;
• Trebuie evitată supraîncălzirea organismului prin îmbrăcăminte inadecvată ce nu permite dispersia căldurii în primul trimestru de sarcină şi în zilele călduroase. De asemenea trebuiesc evitate băile fierbinţi şi sauna;Se evită exerciţiile ce se pot solda cu traumatisme sau cu pierderea echilibrului;
• Programul kinetic trebuie efectuat de cel puţin 3 ori pe săptămână, ţinând cont de particularităţile de sarcină sau de cele de lehuzie;
• Programul kinetic trebuie efectuat cu o oră înainte de masă sau la 2 ore după;
• Efortul fizic trebuie să fie moderat, fără solicitarea forţei, rezistenţei şi vitezei de lucru excesive;
• Pragul de efort nu trebuie depăşit, exerciţiile trebuie oprite când apare senzaţia de oboseală;
• Numărul de repetări creşte progresiv odată cu adaptarea organismului la efort;
• Exerciţiile în decubit dorsal trebuie reduse în ultimele două trimestre de sarcină pentru că reduc fluxul sangvin uterin;
• Se recomandă exerciţii cu îngreuieri mici sau exerciţii la bicicleta ergometrică, situaţii în care se pot doza bine îngreuierea şi timpul de lucru;
• Exerciţiile se corelează cu o dietă alimentară adecvată (cel puţin 300 calorii suplimentare pe zi);
• Sporturile indicate sunt înotul şi tirul;
• Sporturi contraindicate: ski, patinaj, călărie, înot subacvatic;
• Exerciţiile fizice de orice fel vor fi oprite imediat dacă apar: oboseală, cefalee, dispnee, astenie musculară, greaţă, dureri toracice, contracţii uterine, metroragii;
• Pentru cazurile patologice apărute după naştere se folosesc mijloace fizice speciale.
Este cunoscut faptul că femeia gravidă este tot atât de aptă de a face exerciţii fizice ca şi o femeie negravidă. Răspunsul organismului acesteia la efortul fizic este asemănător cu al femeii negravide (de exemplu se înregistrează aproximativ 70 -75% din alura ventriculară maximă). În general parametrii cardio - respiratori variază la fel ca şi la femeia negravidă.
Sunt indicate aproape toate tipurile de exerciţii, totuşi există reţineri cu privire la sporturile cu impact mare aşa cum ar fi schiatul pe pante abrupte sau alpinismul. Activitatea fizică a femeii gravide trebuie să fie în concordanţă ca tip şi intensitate cu cea de dinaintea stării de graviditate, de aceea nu se recomandă începerea unui sport solicitant în timpul sarcinii.
Pentru femeia gravidă care nu a practicat în mod constant exerciţii fizice înaintea sarcinii se poate începe cu mers pe jos în ritm propriu cu accelerarea ritmului timp de 20 - 30 de minute. Se execută de trei ori pe săptămână.
Poate fi practicat înotul, cu efecte benefice ale descărcării de greutate a organismului constând în uşoare diminuări ale frecvenţei cardiace fetale şi ale tensiunii arteriale materne.
Sunt contraindicate scufundarea, apa fierbinte sau rece, sauna. Temperatura apei trebuie să nu depăşească 37°C deoarece temperaturile mai mari au risc teratogen.
Se pot efectua exerciţii la bicicleta ergometrică, cu atenţie însă la poziţia adoptată, în sensul că se va evita flexia anterioară a trunchiului, care poate genera durere lombară.
Joggingul, tenisul, antrenamentul de forţă, sporturile de contact (volei, baschet) pot fi practicate doar de către atletele antrenate şi cu o condiţionare bună la efort, cu atenţie însă la eventualele accidente ce pot surveni.
În sarcina avansată este recomandată prudenţă la exerciţiile din ortostatism deoarece acestea prezintă riscul scăderii frecvenţei cardiace datorită compresiunii venei cave inferioare de către uterul gravid.

În stabilirea metodologiei programului de exerciţii se ţine cont de următoarele prescripţii:
• şedinţele de exerciţii fizice vor avea frecvenţa de cel puţin 3 pe săptămână şi durata de minim 20 de minute;
• şedinţele de exerciţii fizice se încep cu 5 - 10 minute de încălzire (mers pe jos, bicicletă ergometrică cu rezistenţă mică);
• oprirea efortului fizic nu se face brusc – sunt necesare 5 - 10 minute de “răcire” (exerciţii respiratorii);
• durata unui exerciţiu cu efort intens nu trebuie să depăşească 15 minute;
• se vor evita perioadele lungi de repaus în special ortostatismul prelungit fără mişcări asociate;
• după a treia lună de sarcină se vor evita exerciţiile din decubit dorsal;
• exerciţiile fizice nu se vor practica în atmosferă caldă şi umedă;
• se contraindică efortul fizic în timpul febrei sau al altor afecţiuni intercurente;
• vor fi evitate activităţile fizice care necesită simulări, împingeri bruşte, flexie completă de genunchi, ridicarea ambelor membre inferioare (de tip sărituri) şi aplecările complete cu flexie de şold (de tip “atinge degetele de la picioare cu mâinile”);
• în timpul exerciţiului fizic este indicată măsurarea frecvenţei contracţiilor cardiace care în mod normal nu trebuie să depăşească 140 bătăi/minut;
• sarcina şi efortul fizic necesită o suplimentare a aportului caloric cu 300 calorii/zi;
• este contraindicată cura de slăbire în cursul sarcinii;
• se recomandă un sutien potrivit pentru a susţine sânii modificaţi în timpul sarcinii şi o încălţăminte comodă care să asigure un spijin corect al plantei pe sol;

Contraindicaţii pentru efectuarea exerciţiilor fizice în sarcină (stabilite de Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor) (2):
- Hipertensiunea arterială indusă de sarcină;
- Insuficienţa coronariană;
- Întârzierea în creşterea intrauterină a fătului;
- Hemoragiile de trimestru 2 sau 3;
- Insuficienţa cervico - istmică;
- Iminenţa de naştere prematură;
- Naştere prematură în antecedentele obstetricale;
- Ruperea spontană prematură a membranelor;
- Placenta praevia (placenta jos inserată);
- Sarcina multiplă;
- Abdomenul cicatricial;
- Câştig ponderal insuficient (sub 1 kg/lună în ultimele trimestre).

Trebuie avut în vedere faptul că în timpul parcurgerii programului de exerciţii pot să survină unele evenimente care să necesite oprirea acestuia, aşa cum sunt:
- scurgerile de lichide din vagin (în caz de ruptură de membrane) sau hemoragie vaginală;
- contracţii uterine persistente, mai dese de 6 - 8 pe oră, care pot sugera debutul unei naşteri premature;
- durere bruscă abdominală, sau lombară joasă, sau în regiunea pubiană;
- încetarea mişcărilor fetale;
- tumefierea feţei şi a extremităţilor;
- durere în gambe (sugerează debutul unei flebite);
- durere toracică;
- cefalee;
- tulburări vizuale;
- vertij;
- oboseală accentuată;
- creşterea frecvenţei contracţiilor cardiace;
- apariţia aritmiilor;
- creşterea tensiunii arteriale, care se menţine şi după încetarea efortului fizic.


V.2. Kinetoterapia în primul trimestru de sarcină

Cu toate că în primul trimestru de sarcină capacitatea de efort a organismului nu este afectată, gradul de solicitare prin exerciţii fizice trebuie să fie inferior celui dinaintea sarcinii, deoarece există posibilitatea ca embrionul să nu fie bine fixat în uter.
Având în vedere acest fapt, programul kinetic trebuie să cuprindă exerciţiile globale de menţinere a sănătăţii fizice şi psihice a gravidei, cu obiective specifice şi contraindicaţii (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie
 Deprinderea unui autocontrol prin care gravida să îşi menţină o postură corectă şi implicit un aliniament corporal fiziologic;
 Refacerea tonusului şi elasticităţii muşchilor şi articulaţiilor;
 Adaptarea prin exerciţii de respiraţie a mişcărilor respiratorii toracice şi diafragmatice la noile condiţii fiziologice impuse de sarcină;
 Educarea musculaturii pelviperineale în vederea îmbunătăţirii autocontrolului;
 Profilaxia vergeturilor;
 Menţinerea unei greutăţi corporale adecvate vârstei sarcinii – în primele două săptămâni este permisă o creştere de maximum 2 kg;
 Menţinerea unei capacităţi de efort adecvate.

Mijloace folosite
1. Exerciţii libere;
2. Exerciţii de stretching, şi mai ales metoda Bob Anderson;
3. Exerciţii cu îngreuieri reduse cum ar fi gantere uşoare, benzi elastice;
4. Exerciţii cu obiecte de gimnastică (mingi, bastoane);
5. Exerciţii la aparate, fiind recomandată în mod special bicicleta ergometrică;
6. Jogging, plimbări în aer liber;
7. Masaj plantar cu ajutorul plăcii cu role şi masaj cu creme cosmetice pe abdomen, coapse, sâni pentru prevenirea apariţiei vergeturilor.
Indicaţii metodice
1. Pentru evitarea dezechilibrărilor, se vor adopta poziţii de lucru cu baza lărgită;
2. Se vor evita:
- săriturile;
- exerciţiile în care este solicitat excesiv abdomenul;
- exerciţiile de forţă sau de rezistenţă;
- exerciţiile de viteză;
- supra încălzirea organismului (poate fi afectat fătul);
3. Se pune accent pe exerciţiile de respiraţie (se reeducă respiraţia diafragmatică şi respiraţia costală pe regiunile superioară, medie şi inferioară), deoarece un autocontrol eficient al acesteia este necesar pentru:
- adaptarea ventilaţiei şi implicit a hematozei pulmonare la necesităţile crescute din timpul sarcinii (se adaugă consumul de oxigen al fătului);
- utilizarea ritmică, în mod conştient, a mişcărilor respiratorii, atât în cursul naşterii (fazele de dilatare şi de expulzie) cât şi în timpul lăuziei, pentru refacerea musculaturii abdominale şi pelviperineale.
Respiraţia diafragmatică se îmbunătăţeşte cu ajutorul exerciţiilor de respiraţie abdominală:
a) în inspiraţie, relaxarea abdomenului cu bombarea acestuia, ceea ce uşurează coborârea diafragmului;
b) în expiraţie, sucţiunea abdomenului prin contracţia musculaturii, ceea ce determină un plus de ascensiune diafragmatică.
Aceste exerciţii de respiraţie diafragmatică se execută după următoarea tehnică: subiectul stă în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, tălpile pe sol, o palmă pe torace şi alta pe abdomen şi execută mişcări respiratorii ample, a căror amplitudine este urmată de mâna aşezată pe abdomen, în timp ce mâna aşezată pe torace rămâne fixă. După însuşirea acestei tehnici se poate trece la conştientizarea respiraţiei toraco - abdominale inferioare.
4. Reeducarea mişcărilor respiratorii se face şi în vederea coordonării acestora cu mişcările de distensie, în cursul ultimei luni de sarcină. Din acest motiv se recomandă învăţarea unor poziţii din care se poate realiza uşor autocontrolul pelvin:
a) contracţiile voluntare ale muşchilor pelviperineali se realizează din decubit lateral, dorsal sau din aşezat (sedestatism); aceste contracţii ale musculaturii planşeului pelvin, cu durata de 6 sec. urmând o pauză de 12 sec. (se efectuează 5-6 serii de 2-3 ori pe zi), determină micşorarea distanţei dintre simfiza pubiană şi coccis precum şi a celei dintre tuberozităţile ischiatice prin auto înălţări ale planşeului pelvin;
b) controlul distensiei perineale se face din poziţii ce împreună cu gravitaţia facilitează coborârea fătului:
- pe genunchi, cu sprijin pe palme;
- pe genunchi cu antebraţele sprijinite pe un scaun;
- aşezat cu trunchiul înclinat înainte şi braţele sprijinite pe un suport;
- poziţia genupectorală: sedestatism, spatele rezemat, coapsele în abducţie, genunchii flectaţi, tălpile pe sol.
La controlul distensiei perineale contribuie şi diafragmul, de aceea este indicat următorul exerciţiu: inspiraţie cu bombarea abdomenului urmată de contracţia muşchilor abdominali, realizând o împingere de sus în jos însoţită de o senzaţie de distensie perineală;
c) Instituirea unui autocontrol postural. Pentru aceasta gravida se va examina la oglindă împreună cu kinetoterapeutul vor căuta prin examen din faţă şi din profil, eventualele poziţii vicioase sau chiar deformaţii ale corpului.
Se vor recomanda anumite poziţii de lucru, odihnă şi de relaxare, ce vor avea ca principiu o extensie axială neforţată a corpului.
 poziţia de lucru: aşezat, coloana dreaptă (spatele sprijinit) şi tălpile pe un suport; genunchii trebuie să fie plasaţi puţin mai sus decât şoldurile;
 poziţia de odihnă: decubit dorsal cu introducerea unei perne mici în regiunea toracală pentru a preveni apariţia cifozei;
 poziţia de relaxare: decubit dorsal, genunchii în uşoară flexie, membrele superioare în abducţie uşoară şi cu palmele sprijinite pe pat. Capul şi genunchii se vor sprijini pe o pernă mică şi respectiv pe un sul.
d) Programul kinetic trebuie adaptat în funcţie de următorii factori:
- vârstă;
- stare de sănătate;
- mobilitatea articulară.
e) Sunt indicate exerciţiile de stretching după metoda Bob Anderson. Se începe cu o întindere musculară uşoară ce durează 10 –30 sec., urmând o întindere mai pronunţată, timp de 30 sec. Se ţine cont de faptul că întinderea musculară nu trebuie să provoace durere (se are în vedere elasticitatea musculară individuală a gravidei).



Program de kinetoprofilaxie destinat primului trimestru de sarcină:

1. Variante de mers:
- mers pe marginea externă a plantei, halucele atingând podeaua;
- mers încrucişat;
- mers cu extensia verticală şi orizontală a braţelor;
- mers cu palmele pe umeri. La fiecare pas gravida ridică braţele la verticală şi concomitent flectează un genunchi la piept;
- mers fandat cu trunchiul aplecat şi braţele în extensie;
- mers cu mişcări de respiraţie, folosit după alergări. Inspiraţia se face cu ridicarea braţelor pentru lărgirea diametrelor toracice.

2. Variante de alergare:
- alergare obişnuită;
- alergare cu pendularea succesivă a gambelor înapoi;
- lergare cu genunchii întinşi;
- alergare cu paşi laterali;
- alergare cu paşi încrucişaţi;
- alergare cu opriri şi adoptarea atitudinii corporale corecte.

3. Exerciţii destinate părţii superioare a corpului:
 Poziţia iniţială: stând
a) adoptarea unei poziţii corecte;
b) exerciţii destinate centurii scapulo-humerale: ridicări şi coborâri ale umerilor; rotaţii ale umerilor în ambele sensuri, atât alternative cât şi simultane, cu sau fără îngreuiere;
c) exerciţii pentru cap şi gât: flexii; extensii; înclinări; rotaţii.
d) exerciţii pentru membrele superioare pe diagonalele Kabat.
 Poziţia iniţială: aşezat pe mingea Physioball, se execută:
a) fandări laterale cu trunchiul drept şi palmele pe umeri;
b) translări laterale ale bazinului, precum şi translări în plan sagital, cu braţele întinse.
Se recomandă ca aceste exerciţii să se facă în faţa oglinzii.

4. Exerciţii de stretching pentru partea superioară a corpului:
 Poziţia iniţială: stând depărtat:
a. înclinarea laterală a trunchiului, cu braţele sus; braţul din direcţia mişcării trăgând de braţul opus şi menţinând astfel întinderea. Se face apoi aceeaşi mişcare în sens invers;
b. cu palmele pe torace, pacienta răsuceşte trunchiul menţinând poziţia obţinută şi insistând pe alungire, apoi mişcarea se face şi în celălalt sens;
 Poziţia iniţială: quadrupedică, (pe genunchi, cu sprijin înainte pe palme) cu genunchii depărtaţi: gravida se aşază pe călcâie simultan cu extensia trunchiul, braţele întinse

5. Exerciţii de respiraţie
 Poziţia iniţială: decubit dorsal,membrele inferioare flectate, cu tălpile pe sol. Din această poziţie se vor executa exerciţiile de reeducare a respiraţiei toraco- abdominale şi diafragmatice descrise anterior;

6. Exerciţii de reeducare a musculaturii pelviperineale:
 Poziţia iniţială: decubit lateral şi apoi din aşezat (pentru contracţiile voluntare perineale). Din decubit lateral cu genunchii flectaţi se pot face contracţii ale musculaturii planşeului pelvin urmate de contracţii ale muşchilor fesieri concomitent cu ridicarea gambelor şi menţinerea lor un timp în această poziţie;
 Poziţia iniţială: ortostatism, aşezat cu sprijin pentru spate sau pe genunchi, (pentru distensiile perineale voluntare);

7. Exerciţii de stretching pentru musculatura laterală a trunchiului şi pentru membrele inferioare:

Poziţia iniţială: decubit dorsal cu un membru superior întins oblic pe sol şi capul răsucit în direcţia acestuia, gravida flectează genunchiul homolateral şi apoi îşi roteşte corpul în partea opusă, menţinând întinderea cu braţul corespunzător direcţiei rotirii; aceeaşi mişcare se face apoi şi pe cealaltă parte;
Poziţia iniţială: aşeazt cu un membru inferior întins având talpa în extensie şi cu celălalt membru inferior în flexie şi abducţie, braţele sus; se execută înclinarea laterală a trunchiului, de partea piciorului întins, menţinând întinderea braţelor şi revenire; aceeaşi mişcarea se execută şi în partea opusă;
Poziţia iniţială: aceeaşi ca mai sus, gravida execută aplecări ale trunchiului cu prinderea gleznei piciorului întins, menţinerea întinderii şi apoi relaxare; exerciţiul se execută şi cu celălalt picior întins.

f) Exerciţii pentru tonusul muscular
 Poziţia iniţială: decubit dorsal cu genunchii flectaţi şi tălpile pe sol, se execută:
- cu sprijin pe coate, flexii ale capului şi umerilor până la ridicarea omoplaţilor de pe sol şi aplatizarea zonei lombare;
- rotiri de trunchi cu sprijin pe cotul homolateral, până când palma heterolaterală ajunge la genunchiul heterolateral. Mişcarea se face apoi în sens invers;
- ridicarea bazinului şi a zonei lombare de pe sol cu menţinerea poziţiei şi revenire lentă mai întâi cu zona lombar;
 Poziţia iniţială: “lotus” sau „mahomedană” se întinde banda elastică în înaintea sau în spatele trunchiului;
 Poziţia iniţială: decubit ventral cu braţele pe lângă corp, gravida face extensia capului şi a umerilor concomitent cu tragerea spre înăuntru şi în jos a omoplaţilor; contracţiile izometrice durează 5-6 sec;
 Poziţia iniţială: decubit ventral cu palmele pe sol la nivelul capului, gravida execută extensia trunchiului şi a capului (menţinut la acelaşi nivel cu trunchiul) cu braţele pe lângă corp. Se menţine contracţia izometrică a musculaturii trunchiului timp de 5-6 sec. Dacă pacienta prezintă hiperlordoză, se aşează un sul sub abdomen;
 Poziţia iniţială: decubit dorsal cu braţele pe lângă corp şi palmele aşezate pe abdomen, gravida îşi roteşte braţele extern, adducând astfel omoplaţii şi micşorând curburile cervicale şi lombare; contracţia izometrică se menţine 5-6 sec;
 Poziţia iniţială: stând; gravida se ridică pe vârfuri şi duce braţele înainte; se menţine contracţia izometrică. Se execută acelaşi exerciţiu, dar cu rotaţia braţelor spre exterior.

g) Exerciţii la aparate (Swing, bicicleta ergometrică).

h) Exerciţii de relaxare musculară
 Poziţia iniţială: decubit dorsal:
- scuturări ale membrelor;
- exerciţii de respiraţie;
 Mers cu rotaţii de trunchi;
 Mers cu pendulări ale membrelor;
 Mers cu exerciţii de respiraţie;
 Masaj sau automasaj (se poate folosi banda cu role sau placa cu role).


V.3. Kinetoterapia în al doilea trimestru de sarcină

Al doilea trimestru de sarcină are ca principală caracteristică faptul că după a treia lună de sarcină aceasta este bine implantată în uter, precum şi dispariţia fenomenelor neurovegetative. Modificările ce se petrec în corpul femeii încep să necesite diminuarea efortului fizic. Astfel, prin schimbarea centrului de greutate, se produce o accentuare a lordozei lombare prin retroversia bazinului, iar dacă au existat modificări ale structurii materialului osos vertebral sau dezalinieri ale coloanei se poate constitui în timp cifoza dorsală sau hernia discală L5-S1. Hipotonia musculaturii abdominale poate determina constipaţie.
Scăderea volumului expirator şi a celui de rezervă poate duce la dispnee şi astenie. Mărirea greutăţii corporale poate determina apariţia platfusului şi a modificărilor circulaţiei venoase (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie
 Realizarea menţinerii tonusului musculaturii posturale prin:
- exerciţii destinate menţinerii tonusului muşchilor paravertebrali;
- redobândirea poziţiei neutre a bazinului prin restabilirea raportului fiziologic de forţe între două mari grupe musculare, şi anume musculatura abdominală şi fesieră de o parte şi muşchii lombari şi psoas-iliacul de cealaltă;
 Constituirea unui autocontrol postural şi folosirea lui permanentă;
 Prevenirea apariţiei aplatizării plantei;
 Profilaxia modificărilor circulaţiei venoase;
 Prevenirea obezităţii, printr-o dietă adecvată. În acest trimestru creşterea greutăţii corporale trebuie să fie de maximum 5 kg;
 Continuarea reeducării respiraţiei;
 Continuarea reeducării muşchilor perineului;
 Asuplizarea musculaturii şi menţinerea tonicităţii;
 Profilaxia apariţiei vergeturilor.

Mijloace folosite:
1. Exerciţii libere;
2. Exerciţii cu obiecte de gimnastică (mingi, bastoane);
3. Exerciţii la aparate;
4. Exerciţii tip stretching;
5. Gimnastică vasculară (Bürger);
6. Masaj, automasaj (clasic, reflexogen, pneumatic).
7. Portul de ciorapi elastici pentru prevenirea apariţie varicelor şi eventual de talonete în cazul prăbuşirii bolţii plantare.


Indicaţii metodice:
1. Vor fi utilizate poziţii cu baza de susţinere mare;
2. Se va avea grijă să adopte o delordozată;
3. Decubitul dorsal nu va mai fi folosit ca poziţie de lucru, deoarece uterul mărit apasă pe vena cavă inferioară, ceea ce determină scăderea întoarcerii venoase şi în consecinţă umplerea cardiacă insuficientă. Urmarea este scăderea debitului cardiac şi deci insuficienta irigare cu sânge a muşchilor dar şi a fătului. La aceasta se adaugă fenomene neurovegetative: hipotensiune cu ameţeală, tulburări ale ritmului cardiac etc.;
4. Se începe antrenarea muşchiului transvers abdominal, muşchi de presiune care are rol în expulzia fătului. Tonifierea transversului abdominal se face prin exerciţii pentru musculatura abdomenului corelate cu exerciţii respiratorii;
5. Nu sunt recomandate exerciţiile cu ridicarea membrelor inferioare şi în special forfecările deoarece favorizează eventraţiile;
6. Gravida va face exerciţii de tip stretching;
7. Se va insista pe tonifierea muşchilor paravertebrali (“şcoala spatelui” după Marianne Zachrison);
8. Se continuă reeducarea respiraţiei;
9. Se fac în continuare exerciţii pentru prevenirea căderii bolţii plantare;
10. Se recomandă masajul membrelor inferioare, cu mişcări uşoare, centripete, ce favorizează întoarcerea venoasă şi prevene apariţia edemelor sau a varicelor. La masaj se adaugă mobilizări pasive ale piciorului.
După masaj este recomandată gimnastica vasculară Bürger: - din decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la 45° şi sprijinite, gravida face 2-3 minute mişcări ale gleznei şi ale degetelor;
- acelaşi exerciţiu se execută apoi din aşezat;
- urmează 3-6 minute de odihnă cu membrele inferioare întinse orizontal;
- numărul de repetări al ciclului de exerciţii este de 4-5 o dată, sau de mai multe ori pe zi.
În cazul apariţiei edemelor se recomandă masaj reflexogen: - masaj pe faţa dorsală a piciorului de la degetul II până la gleznă şi de la degetul V până la gleznă, precum şi punctul “ţâşneşte din nou” situate la trei CUNi deasupra maleolei interne;
- în final se execută mişcări de masaj de o parte şi de alta a tendonului lui Achile. Este recomandat portul ciorapilor elastici.



Program de kinetoterapie destinat trimestrului II de sarcină:

1. Variantele de mers şi de alergare prezentate în cadrul programului precedent.

2. Exerciţii pentru partea superioară a corpului:
 Poziţia iniţială: stând
- flexii, extensii şi rotaţii ale capului şi ale gâtului, la fel ca în programul pentru trimestrul I;
- pentru centura scapulo-humerală se efectuează ridicări şi coborâri, adducţii şi abducţii, rotaţii, atât alternativ cât şi simultan;
 Poziţia iniţială: aşezat
- pentru braţe şi torace, exerciţii pe diagonalele Kabat,
- exerciţii cu obiecte,
- exerciţii la aparate.
Aceste exerciţii se fac în faţa oglinzii.

3. Exerciţiile pentru spate – (şcoala spatelui - după Marianne Zachrison):
a) Gravida îşi va însuşi următoarea poziţie de odihnă: decubit lateral, capul sprijinit pe o pernă mică, membrul inferior heterolateral în triplă flexie şi sprijinit pe o pernă, braţele în flexie uşoară (fig 17);
b) Poziţia iniţială: stând, aşezat sau decubit; gravida execută basculări ale bazinului cu scopul delordozării, sub asistenţa kinetoterapeutului (fig 18)
c) Poziţia iniţială: aşezat cu picioarele îndoite, tălpile pe sol, braţele înapoi, palmele sprijinite pe sol; se efectuează autoânălţări cu greutăţi pe cap (şezuta se desprinde de sol), menţinere 5-6 sec. în scopul stimulării proprioceptorilor muşchilor paravertebrali şi a tonifierii acestora, (fig 19;
Indicaţii metodice pentru menţinerea morfofuncţională a mecanismului de zăvorâre caracteristic apofizelor vertebrale, şi pentru profilaxia deformărilor coloanei:
1. gravida execută genuflexiuni cu genunchii depărtaţi în timpul cărora ridică cu ambele mâini o greutate pe care o aduce la nivelul bazinului;
2. transportarea greutăţilor se face cu ambele măini, distribuţia fiind egală;
3. aplecarea la masă sau la chiuvetă se va face cu coloana dreaptă, din aşezat, cu unul din membrele inferioare sprijinite pe un suport de 20 cm înălţime;
- gravida se va ridica din pat rostogolindu-se lateral şi odată ajunsă la marginea patului, cu împingere în braţe, va aşeza pe sol ambele membre inferioare concomitent;
- ridicarea din aşezat o va face tot prin împingere în braţe, cu translarea înainte a trunchiului, şi apoi extensia genunchilor.

4. Exerciţii de stretching pentru umeri şi spate:
d) Poziţia iniţială: stând depărtat, cu un membru superior flectat cu palma pe umărul opus şi braţul menţinut orizontal, se prinde cotul cu cealaltă mână şi se execută tracţiuni în cursul cărora are loc îndepărarea omoplatului de coloană, apoi mişcarea se face şi în celălalt sens;
e) Poziţia iniţială:aşezat cu un cot flectat şi palma pe scapula heterolaterală, se prinde cotul respectiv cu cealaltă mână şi se trage de el. Se face apoi aceeaşi mişcare în sens invers;
f) Poziţia iniţială: stând depărtat cu mâinile la spate şi degetele încleştate, se face extensia maximală a membrelor superioare;

5. Exerciţiile pentru muşchii planşeului pelvin
Sunt aceleaşi ca pentru semestrul I de sarcină.

6. Se continuă exerciţiile de reeducare respiratorie

7. Exerciţii de streching pentru trunchi şi membrele inferioare:
Poziţia iniţială: aşezat cu picioarele în flexie şi abducţie, gravida execută aplecări alternative ale trunchiului către un genunchi şi către celălalt, cu întindere şi menţinerea poziţiei;
Poziţia iniţială: din aceeaşi poziţie ca mai sus, se împing genunchii cu ambele coatele, realizând astfel întinderea rotatorilor interni;
Poziţia iniţială: decubit dorsal, gravida flectează un genunchi la piept, insistând pe intinderea muşchilor posteriori ai coapsei, întinzând celălalt picior cu talpa în flexie dorsală; mişcarea se face alternativ;
Poziţia iniţială: pe genunchiul stâng, cu membrul inferior drept înainte, îndoit cu talpa pe sol, cu mâinile pe genunchiul drept; se apleacă trunchiul şi se extinde mult membrul inferior stâng până când călcâiul ajunge la sol; (genunchiul se desprinde de sol) mişcarea se execută idem şi cu membrul inferior opus;
Poziţia iniţială: decubit lateral, stânga, se prinde glezna piciorului drept şi se execută extensia acestuia; acelaşi exerciţiu se execută şi din decubit lateral dreapta;

8. Exerciţii pentru tonusul muscular
Exerciţii pentru muşchii abdominali
Poziţia iniţială: decubit dorsal cu genunchii flectaţi şi tălpile sprijinite pe sol, palmele la ceafă:
- flexii ale trunchiului şi revenire (variante: cu braţele pe lângă corp)
- flexii cu răsuciri ale trunchiului şi ducerea unui membru superior la genunchiul opus şi revenire;
- flexii ale trunchiului simultan cu flexii ale membrelor inferioare. Exerciţiul se poate executa şi cu flexia alternativă a membrelor inferioare;
- pedalări;
- flexia coapselor pe bazin cu o minge ţinută între picioare, urmată de răsuciri ale trunchiului;
Poziţia iniţială: quadrupedică sau stând, gravida efectuează contracţii voluntare ale muşchiului transvers abdominal în timpul mişcărilor respiratorii (fig 24);
 Exerciţii pentru muşchii fesieri:
a) Poziţia iniţială: quadrupedică cu sprijin pe antebraţe; se întinde un membru inferior la acelaşi nivel cu trunchiul. Mişcarea se face alternativ, evitându-se lordozarea sau rotaţia trunchiului;
b) Poziţia iniţială: quadrupedică cu sprijin pe antebraţe, se execută acelaşi exerciţiu cu membrul inferior în flexie la 90º.
 Exerciţii pentru abductori şi pentru rotatorii externi ai membrelor inferioare
a) Poziţia iniţială: decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng în flexie; se execută abducţia membrului inferior heterolateral la 45º cu talpa flectată dorsal şi menţinerea poziţiei;
b) Poziţia iniţială: aceeaşi poziţie ca mai sus; rotaţii în sensul acelor de ceasornic al membrului inferior heterolateral.
 Exerciţi pentru muşchii spatelui
a) Poziţia iniţială: quadrupedică; gravida ridică orizontal membrul superior, cu atebraţul flectat, executând o rotaţie externă şi menţinând întinderea musculaturii; mişcarea se face alternativ (fig 27);
b) Poziţia iniţială: „poziţia lotus” (aşezat cu picioarele îndoite şi încrucişate) ridică orizontal braţele, coatele flectate efectuând o rotaţie externă izometrică. Exerciţiul se poate efectua şi izotonic (cu îngreuiere);
c) ) Poziţia iniţială: stând, cu membrele inferioare uşor îndoite (delordozare), un braţ sus celălalt înapoi jos,extensorul ţinut de capete: se execută întinderea extensorului şi revenire. Se poate folosi şi o banda elastică (fig 28);
 Exerciţii la aparate
- Exerciţii pentru musculatura plantară
a) Poziţia iniţială: stând, ridicare pe vârfuri, coborâre pe marginea externă a plantei şi flectarea degetelor;
b) Poziţia iniţială: aşezat, membrele inferioare îndoite, talpile pe sol: se apucă cu degetele de la picioare un prosop, urmând strângerea acestuia.
 Exerciţii de relaxare musculară.
a) Masaj şi gimnastică vasculară Bürger.


V.4. Kinetoterapia în al treilea trimestru de sarcină

În trimestrul al treilea de sarcină fătul se dezvoltă mult, ceea ce solicită aparatele cardiovascular şi respirator ale gravidei, al cărei organism trebuie să asigure şi oxigenul necesar fătului. Din cauza dificultăţilor de oxigenare, efortul fizic nu poate fi susţinut mult timp. Pe de altă parte, greutatea corporală mărită solicită articulaţiile cu un grad crescut de laxitate datorită imbibiţiei apoase produse de estrogeni şi de relaxină, ceea ce predispune la accidente.
Din aceste motive în trimestrul III de sarcină programul de kinetoterapie trebuie adaptat noilor condiţii fiziologice dar şi particularităţilor pacientei. Se are în vedere scăderea progresivă a dificultăţii exerciţiillor pe măsură ce sarcina se apropie de termen. Un alt deziderat este pregătirea corpului gravidei pentru naştere (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie
Însuşirea de către gravidă a posturilor ce trebuiesc adoptate în cursul diferitelor activităţi. Gravida va fi informată şi asupra metodelor de naştere naturală. La pregătirea fizică şi psihologică pentru actul naşterii va contribui o echipă compusă din medic, psiholog, kinetoterapeut şi tată;
Menţinerea elasticităţii musculare şi articulare;
Menţinerea tonusului musculaturii posturale;
Profilaxia producerii platfusului;
Profilaxia tulburărilor circulatorii (tulburările întoarcerii venoase);
Educarea perineului în sensul formării reflexelor de distensie şi de expulzie concomitent cu o respiraţie adecvată. Gravida va învăţa şi poziţiile ce facilitează coborârea fătului.

Mijloace folosite:
 Exerciţii libere;
 Exerciţii de streching;
 Exerciţii cu obiecte;
 Exerciţii la aparate (dintre aparate vor fi utilizate doar placa pentru masaj reflexogen şi cea pentru muşchii plantari);
 Masaj şi automasaj;
 Plimbări (gravida va purta încălţăminte comodă şi talonete).


Indicaţii metodice:
1. Pe măsură ce se apropie termenul naşterii intensitatea, durata şi volumul de lucru se reduc, astfel că în luna a 9-a gravida va face doar exerciţii de respiraţie necesare travaliului, exerciţii uşoare destinate membrelor şi plimbări;
2. Pentru pregătirea fizică necesară actului naşterii gravida va învăţa:
a) respiraţia pe care o va utiliza în timpul contracţiilor: toracică superficială, gâfâită, cu gura deschisă, toate acestea pentru a evita coborârea diafragmului şi deci creşterea presiunii intraabdominale atunci când nu este cazul;
b) reflexele necesare naşterii:
- reflexul de împingere – gravida insipiră adânc, bombându-şi abdomenul, utilizănd apoi presiunea intraabdominală mărită pentru o împingere de sus în jos prin contracţia muşchilor abdominali, concomitent cu distensia perineului (are senzaţia relaxării vezicii şi rectului);
- reflexul de expulzie (Valsalva): gravida, în decubit dorsal sau în poziţie obstetricală, sprijinită pe coate, execută o inspiraţie cu bombarea abdomenului urmată de contracţia acestuia şi de contracţia musculaturii pelviperineale. Concomitent respiraţia este blocată, gravida ridicând capul şi punând bărbia în piept. Se va exersa blocarea respiraţiei, atât în inspiraţie cât şi în expiraţie, timp de un minut.
Fixarea acestor reflexe se poate face din următoarele poziţii:
6. obstetricală;
7. stând pe genunchi cu picioarele depărtate şi şezutul coborât spre călcâie, cu trunchiul aplecat şi antebraţele sprijinite pe un scaun;
8. stând depărtat cu trunchiul aplecat înainte şi antebraţele sprijinite;
9. în decubit lateral, cu membrul inferior heterolateral abdus şi sprijinit.



Program de kinetoterapie pentru trimestrului III de sarcină:

1. Variante de mers. Sunt aceleaşi ca şi la programele precedente dar, pentru a se evita apariţia oboselii unor grupe de muşchi sau dezechilibrările, după 12 paşi se schimbă varianta.

2. Exerciţii pentru partea superioară a corpului
Se repetă exerciţiile din programul precedent care se vor efectua în faţa oglinzii, cu mai puţine repetări şi preferabil din aşezat.

3. Exerciţii de streching
Se repetă exerciţiile din programul precedent mai puţin cele care se efectuează din decubit dorsal, pentru a nu se comprima vena cavă inferioară şi a se reduce astfel umplerea cardiacă.

4. Exerciţii pentru partea inferioară a corpului:
1. Poziţia iniţială: stând, ţinându-se cu mâinile de bara de gimnastică, gravida se ridică pe vârfuri şi apoi efectuează semigenuflexiuni;
2. Poziţia iniţială: aceeaşi poziţie de mai sus, se efectuează rotaţii externe ale gleznelor;
3. Poziţia iniţială: stând depărtat; fandări laterale spre stânga sau dreapta cu aplecarea trunchiului spre genunchiul flectat;
4. Poziţia iniţială: quadrupedică (cu antebraţele sprijinite pe mingea Physioball) se execută mişcări alternative de abducţie a coapselor, cu un genunchiul flectat, alternativ;
5. Poziţia iniţială: aceeaşi poziţie de mai sus, gravida efectuează extensii alternative ale membrelor inferioare;
6. Poziţia iniţială: aşezat; se execută alternativ flexia şi apoi abducţia unui membru inferior (ajutând cu mâinile), celălalt picior având talpa în flexie;
7. Poziţia iniţială: decubit lateral, capul sprijinit cu mâna homolaterală, se prinde glezna heterolaterală şi se abduce coapsa mult în sus;
8. Poziţia iniţială: „poziţia lotus”, cu călcâiele apropiate de şezut, gravida se ţine cu mâinile de glezne şi realizează basculări laterale ale bazinului, realizând astfel întinderea adductorilor coapsei şi rotatorilor interni;
9. Poziţia iniţială: aşezat, exerciţii la pedalier;
10. Poziţia iniţială: aşezat, exerciţii pentru profilaxia căderii bolţii plantare.

5. Însuşirea reflexelor de distensie perineală şi expulzie
1. Poziţia iniţială: quadrupedică, cu antebraţele spijinite de un scaun, cu genunchii depărtaţi, gravida efectuează translarea bazinului spre călcâie concomitent cu relaxarea muşchilor diafragmei pelvine (obţine senzaţia de distensie pelviperineală, de detensionare a organelor pelvine);
2. Poziţia iniţială: aşezat, cu spatele rezemat şi picioarele în flexie şi abducţie, gravida efectuează exerciţii de respiraţie:
a) respiraţie superficială şi gâfâită, pe gură. Acest tip de respiraţie va fi folosit în timpul contracţiilor;
b) exerciţii de blocarea a respiraţiei, în timpul inspirului şi în timpul expirului;

6. Exerciţii de relaxare musculară.
Se repetă exerciţiile din programele precedente.

7. Masaj terapeutic şi reflexogen, automasaj.
Se poate folosi placa cu bile sau banda cu role

8. Gimnastică vasculară Bürger.
Kinetoterapia la domiciliu a femeii însărcinate presupune eliminarea variantelor de alergare şi a exerciţiilor executate la aparate, însă rezultatele, apreciate prin testarea funcţiei musculare, sunt comparabile (4).

PARTICULARITĂŢILE ALIMENTAŢIEI PERSOANELOR CU DIZABILITĂŢI conf. dr. Adriana Albu Univ. de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

Alimentaţia este un factor ce joacă un rol important în menţinerea stării de sănătate a populaţiei. Acest factor devine esenţial în situaţia unei persoane ce prezintă abateri de la starea de sănătate. Pentru pacienţii cu dizabilităţi alimentaţia echilibrată poate contribui la îmbunătăţirea stării de sănătate. Din păcate alimentaţia dezechilibrată poate favoriza apariţia unor complicaţii sau a agravării situaţiei deja existente. Alimentaţia va fi studiată pe principii nutritive şi pe grupe de alimente.
În condiţiile reducerii mişcării apar unele modificări metabolice reprezentate de accentuarea reacţiilor catabolice şi de diminuarea necesarului de oxigen. În acest context pacientul prezintă o scădere a apetitului ce se însoţeşte de reducerea aportului alimentar. În situaţia în care această reducere este prea mare se poate ajunge la o pierdere marcată în greutate. Uneori pacienţii găsesc în mâncare un refugiu, astfel că apare obezitatea care reprezintă un factor de risc pentru multe afecţiuni, scade posibilitatea de mişcare a pacientului şi capacitatea acestuia de recuperare. Din aceste motive kinetoterapeutul va trebui să controleze atent alimentaţia pacientului solicitând sfatul unui specialist atunci când situaţia o impune.
Alimentaţia pe principii nutritive impune cunoaşterea aportului de proteine, lipide, glucide, săruri minerale şi vitamine, ca şi monitorizarea necesarului energetic total.
Proteinele sunt esenţiale pentru alimentaţia persoanelor cu dizabilităţi datorită multiplelor roluri pe care le îndeplinesc în organism. În linii mari aceste roluri sunt structurale, funcţionale şi energetice. Rolul structural al proteinelor este esenţial, ele reprezentând un element de baza al ţesuturilor -oase, muşchi, organe, glande. Practic ele participă la menţinerea integrităţii ţesuturilor prin refacerea uzurilor, la creşterea şi dezvoltarea normală a acestora în perioada copilăriei şi la reproducere. Rolul funcţional este şi el foarte important în condiţiile în care proteinele intră în structura tuturor enzimelor şi a unor hormoni, în situaţia în care ele participă la: transportul oxigenului (hematii), secreţii (glandele exo - şi endocrine), contracţii (muşchi), geneza şi transmiterea influxului nervos. Tot în cadrul rolului funcţional intră şi intervenţia proteinelor în reacţiile de apărare ale organismului (prin imunoglobuline), în menţinerea constantă a tensiunii arteriale, în menţinerea constantă a pH-ului sanguin, în coagulare şi fibrinoliza (toţi factorii plasmatici şi o parte din factorii plachetari sunt proteine), în transportul vitaminelor, hormonilor, ionilor, lipidelor şi medicamentelor. Rolul energetic este secundar, proteinele oferind doar 4 kcal. pe gram. Utilizarea proteinelor ca sursă de energie nu este raţională în condiţiile în care acestea sunt scumpe, nu eliberează toată energia conţinută în moleculă (ureea şi acidul uric conţin încă energie), iar produşii finali sunt toxici solicitând efort excretor pentru eliminare. (Magda Badescu).
Proteinele provin din două surse alimentare reprezentate de produsele animale (carne, peşte, ouă, lapte, produse lactate, preparate din carne şi peşte) şi vegetale (cereale, leguminoase uscate, legume şi fructe). Este foarte importantă sursa proteinelor datorită conţinutului diferit de aminoacizi din cele două categorii de proteine. La proteine este esenţial conţinutul de aminoacizi şi în special cel de aminoacizi esenţiali. În organismul uman se găsesc 20 de aminoacizi din care 12 pot fi sintetizaţi, ceilalţi 8 nu pot fi sintetizaţi ei fiind aduşi doar prin alimentaţie motiv pentru care au fost denumiţi aminoacizi esenţiali. Constrâns de codul genetic organismul nu sintetizează proteine malformate, situaţie în care sinteza unei proteine se opreşte dacă lipseşte un aminoacid. Pornind de la acest aspect proteinele au fost împărţite în trei clase în funcţie de valoarea lor biologică:
- proteinele cu valoare biologică mare ce conţin toţi aminoacizii esenţiali în cantităţile necesare organismului uman - este vorba de proteinele de origine animală;
- proteinele cu valoare biologică medie ce conţin toţi aminoacizii esenţiali, dar unul este în cantităţi mici (amionacid limitativ), menţinerea bilanţului azotat impune suplimentarea aportului, ceea ce nu este recomandabil pentru o persoană cu dizabilitate. În această categorie intră proteinele din cereale, leguminoase uscate, legume şi fructe;
- proteinele cu valoare biologică inferioară nu conţin toţi aminoacizii esenţiali, iar cei prezenţi sunt în cantitate neadecvată. În această categorie intră proteina din porumb şi colagenul prezent în ligamentele şi tendoanele din carne.(S. Mănescu).
Aceste aspecte sunt foarte importante pentru persoanele cu deficienţă fizică care au tendinţa de a ţine post anumite perioade sau de a face economii consumând produse de calitate medie sau inferioară. În acest context poate apare o stagnare a progreselor sau chiar o regresie fiind afectată practic baza anatomică pe care se clădesc rezultatele recuperării.
Necesarul zilnic de proteine este la adult de 1 gram/kilogramul de greutate corporală. Practic un adult de 70 kg are nevoie zilnic de 70 g proteine, dar persoanele cu deficienţă fizică, au nevoi mult mai mici, datorită sedentarismului impus de boală. În acest context aportul de proteine trebuie să fie de cel puţin 43 g/zi, din care jumătate vor avea o valoare biologică mare.
Exprimat în procente din aportul caloric total se recomandă o raţie ce reprezintă 10 - 14 % din cheltuiala energetică zilnică, iar din acestea proteinele animale trebuie să reprezinte 40 - 50 %.
Lipidele sunt substanţe organice solubile în solvenţi organici şi insolubile în apă. În organism ele îndeplinesc un rol energetic, structural şi funcţional.
Rolul energetic este esenţial oferind 9 kcal. pe gram. Ele reprezintă modalitatea de depozitare a energiei în organism, depozitul realizându-se la nivelul celulelor adipoase sub formă de trigliceride. Rolul structural este de asemenea esenţial, ele intrând în structura membranelor celulare sub formă de lipoproteine. Acizii graşi care intră în structura lipoproteinelor vor juca un rol esenţial în determinarea caracteristicilor membranelor celulare, caracteristici ce le conferă o oarecare specificitate funcţională:
- acizii graşi saturaţi sunt predominanţi la nivelul membranelor rigide;
- acizii graşi polinesaturaţi sunt prezenţi în special la nivelul membranelor suple.
Rolul funcţional este foarte important deoarece lipidele protejează organele vitale pe care le înconjoară, ele reduc pierderea de căldură din organism influenţând termoreglarea, asigură absorbţia vitaminelor liposolubile.
Colesterolul este un precursor al bilei, este materia prima pentru sinteza unor hormoni (hormonii sexuali) şi pentru cea a vitaminei D, intră în structura celulelor creierului şi a celulelor nervoase. (Viochiţa Hurgoiu).
Lipidele provin din două surse alimentare reprezentate de produsele de origine animală (carne, lapte, ouă, peşte, preparate din carne sau peşte, brânzeturi) şi vegetală (cereale, legume şi fructe oleaginoase). Lipidele apar prin esterificarea acizilor graşi cu diverşi alcooli, cel mai important element fiind reprezentat de caracteristica acidului gras: acesta poate fi saturat sau nesaturat (pot fi mononesaturaţi sau polinesaturaţi).
Acizii graşi polinestaturaţi se mai numesc şi esenţiali deoarece nu se sintetizează în organism, fiind asiguraţi doar prin alimentaţie. Acizii graşi esenţiali se împart în două categorii, în funcţie de poziţia primei duble legături faţă de grupul metil:
- acizii graşi cu prima legătură dublă la carbonul 6 - ω 6 sunt reprezentaţi de acidul linoleic şi arahidonic;
- acizii graşi cu prima legătură dublă la carbonul 3 - ω 3 sunt reprezentaţi de acidul linolenic, eicosapentaenoic şi docosahexaenoic.
Lipidele se împart în lipide simple şi complexe. Lipidele simple conţin în moleculă doar acizi graşi şi alcooli împărţindu-se în trei mari categorii reprezentate de: gliceride (conţin glicerol), steride (conţin steroli) şi ceride.
Cele complexe conţin în plus acid fosforic, aminoacizi şi glucide, în această categorie intrând fosfolipidele (în special lecitina) şi sfingolipidele.
Acizii graşi din familia acidului linoleic au rol în menţinerea integrităţii tegumentelor şi fanerelor, în metabolismul colesterolului, în sinteza hormonilor hipofizari, în sinteza lipoproteinelor serice. Acidul arahidonic este precursor al prostaglandinelor compuşi cu efect citoprotector asupra mucoasei gastro-intestinale, menţin integritatea pereţilor vasculari, favorizează menţinerea echilibrului hidro-electrolitic. Acizii graşi din familia acidului linolenic intră în structura membranelor celulare, împiedică agregarea trombocitară, au un rol antiinflamator şi un efect vasodilatator coronarian. În concluzie aceşti compuşi sunt esenţiali în alimentaţia unei persoane sănătoase ca şi în cea a unei persoane cu deficienţă fizică. Acizii graşi polinesaturaţi sunt prezenţi în cantităţi mari în uleiurile vegetale (de germene de grâu, de floarea soarelui, de soia, de germene de porumb, dar şi în uleiul de peşte), iar cei mononesaturaţi se găsesc în uleiul de măsline. Acizii graşi saturaţi se găsesc în cantităţi mari în grăsimea de origine animală (untură, slănină, unt). Acizii graşi din seria ω 3 ce joacă un rol important în prevenirea bolilor cardiovasculare se găsesc în cantităţi mari în uleiul de peşte. (Viorica Gavat).
Pacienţii în vârstă trebuie să reducă aportul de lipide până la un nivel considerat de siguranţă, de asemenea ei vor reduce grăsimea de origine animală, crescând aportul celei vegetale bogată în acizi graşi esenţiali. Nu este posibilă renunţarea definitivă la consumul de lipide datorită rolurilor lor foarte importante (în special a celor bogate în acizi graşi polinesaturaţi). În acest context este necesară cunoaşterea şi respectarea normelor alimentaţiei raţionale. La persoanele sedentare se recomandă un aport zilnic de lipide ce nu depăşeşte 0,7 - 1g/kg corp. Exprimat în consum energetic total se recomandă un aport de lipide ce nu depăşeşte 20%, din care jumătate este reprezentat de uleiuri vegetale bogate în acizi graşi esenţiali.
Glucidele sunt sintetizate de plante pornind de la bioxid de carbon şi apă sub acţiunea energiei solare şi folosind clorofila drept catalizator. Ca şi principiile nutritive prezentate anterior glucidele îndeplinesc în organism un rol energetic, structural şi funcţional. Rolul energetic este esenţial, glucidele constituind principala sursă de energie pentru celule. cerebrale şi globulele roşii folosesc glucidele drept unică sursă de energie. Glucidele intră în structura heparinei, a acizilor nucleici, a imunopolizaharidelor (rezistenţa la infecţii), a galactolipidelor din sistemul nervos (rol structural). Rolul funcţional se manifestă prin intervenţia glucidelor în următoarele procese :
 intermediază unele biosinteze;
 favorizează secreţia mucinelor care protejează în special mucoasa tractului digestiv de acţiunea mecanică a alimentelor;
 protecţie faţă de acţiunea agresivă a germenilor microbieni (intră frecvent în compoziţia unor antibiotice cum ar fi streptomicinele, neomicinele);
 glicuronoconjugarea şi acetilarea reprezintă modalităţi de luptă a organismului faţă de unele substanţe toxice endogene sau exogene;
 participă la formarea bolului fecal prevenind astfel apariţia constipaţiei - acest rol este îndeplinit de fibrele alimentare reprezentate de celuloză, hemiceluloză şi pectină compuşi prezenţi în legume, fructe şi cereale.
Alimentaţia bogată în glucide este urmată de folosirea acestora pentru producerea de energie sau stocarea sub forma de glicogen, în timp ce excesul este transformat în trigliceride ce vor fi stocate la nivelul ţesutului adipos.
Sinteza de trigliceride pornind de la glucide este esenţială în condiţiile în care:
- puţine celule din organism au posibilitatea de a depozita glucoza în exces (depozitarea se realizează doar sub formă de glicogen în ficat şi muşchi);
- trigliceridele rezultate furnizează cantităţi mult mai mari de energie comparativ cu glucidele. (Voichiţa - Hurgoiu).
Glucidele alimentare sunt intrinseci, extrinseci şi cele ale laptelui.
Glucidele intrinseci sunt cele prezente în structura celulelor, respectiv glucidele din fructe, legume, cereale, leguminoase uscate. Glucidele extrinseci sunt adăugate în timpul preparării alimentelor. Glucidele folosite in organismul uman sunt monozaharide (cele mai importante sunt cele cu 6 atomi de carbon în moleculă reprezentate de glucoză, fructoză şi galactoză), dizaharide (reprezentate de zaharoză, maltoză si lactoză) şi polizaharide (reprezentate de amidon, celuloză şi hemiceluloză).
Necesarul zilnic de glucide este cuprins între 6 si 8 g/zi, dar persoanele cu deficienţe fizice au nevoi mai mici, mai ales atunci când apar unele complicaţii cum ar fi obezitatea sau diabetul, totuşi aportul zilnic de glucide nu poate fi scăzut sub 100 g/zi. Exprimat în procente faţă de aportul caloric total raţia recomandată este cuprinsă între 50 - 68%, din care 75% sunt glucide intrinseci şi doar 25% extrinseci. În general necesarul de fibre alimentare nu este precizat, recomandându-se un aport zilnic de până la 15g/zi ceea ce ar asigură prevenirea apariţiei constipaţiei.
Sărurile minerale se găsesc în organism în cantităţi mari (macroelemente) sau mici (microelemente). În categoria macroelementelor intră sodiul, clorul, potasiul, calciul, fosforul, magneziul şi sulful, iar în cea a microelementelor intră fierul, zincul şi iodul.
Sodiul are rol în menţinerea echilibrului acidobazic, în reglarea presiunii osmotice, în balanţa hidrică şi în excitabilitatea neuromusculară. Excesul de sodiu este asociat cu retenţia de apă ceea ce determină creşterea tensiunii arteriale situaţie ce apare în condiţiile introducerii unei cantităţi mari de sare în alimente. Alimentaţia obişnuită aduce suficient sodiu chiar dacă nu se introduce sare în produse.
Clorul influenţează echilibrul acidobazic, reglează presiunea osmotică, activează amilaza pancreatică şi intră în structura acidului din sucul gastric. El este încorporat în sarea de bucătărie astfel că excesul de clor însoţeşte excesul de sodiu, de asemenea el este larg răspândit în alimente astfel că nu se pune problema carenţei alimentare.
Potasiul intervine în contracţia musculară, în transmiterea influxului nervos, în reglarea ritmului cardiac, în menţinerea echilibrului acidobazic şi a balanţei hidrice. În aceste acţiuni, potasiu intervine alături de sodiu şi clor.
Excesul de potasiu de origine alimentară nu este întâlnit în practică.
Potasiu este prezent în cantităţi mari în majoritatea alimentelor, dar legumele şi fructele se particularizează prin cantităţile cele mai mari.
Calciul se concentrează în oase şi în dinţi în proporţie de 99%, împreună cu magneziu determină reducerea excitabilităţii neuromusculare, participă la menţinerea echilibrului acidobazic, intervine în mecanismul contracţiei musculare şi în reglarea permeabilităţii membranare, favorizează coagularea sângelui prin transformarea protrombinei în trombină. În condiţii de reducere a mişcării calciul din oase este mobilizat ceea ce duce la creşterea calcemiei situaţie în care este contraindicată administrarea suplimentelor de calciu pentru rezolvarea problemei osteoporozei. Excesul alimentar de calciu nu are efecte negative asupra organismului, deoarece homeostazia este bine reglată. La polul opus se plasează deficienţa de calciu care generează la copil rahitism, iar la adult osteoporoză. Alimentele bogate în calciu sunt reprezentate de lapte şi brânzeturi la care se adaugă legumele şi fructele ce prezintă un conţinut mai mic de calciu care este mai puţin absorbabil la nivel intestinal. (A. Basdevant).
Fosforul intră în structura oaselor şi a dinţilor, participă la numeroase procese metabolice şi la contracţia musculară, este un component de bază al acizilor nucleici şi al sistemului nervos, intră în structura unor enzime implicate în procesele de metabolizare a proteinelor, lipidelor si glucidelor, participă la activarea vitaminelor din grupul B, la procesele eliberatoare de energie şi la menţinerea echilibrului acidobazic. El este prezent în toate celulele vegetale şi animale fiind prezent în toate alimentele.
Magneziul scade excitabilitatea neuromusculară, scade excitabilitatea şi conductibilitatea miocardului, favorizează acţiunea vitaminei B6 în neuron, menţine potasiul la nivel intracelular, stimulează sinteza imunoglobulinelor compuşi cu rol în apărarea antiinfecţioasa a organismului, la nivel osos el intervine în formarea matricei proteice pe care se va depozita calciu insolubil.
Este necesară realizarea unui echilibru între aportul de magneziu şi cel de calciu deoarece cele două elemente competiţionează în absorbţie. Deficienţa de magneziu se însoţeşte de confuzie, mişcări musculare bizare, dificultăţi la înghiţire fenomene clinice care vor agrava patologia deja existentă la pacienţii cu afecţiuni neurologice. Administrarea de magneziu trebuie făcută cu atenţie deoarece poate apare fenomenul de hipermagnezemie manifestat clinic prin anorexie, scădere în greutate, reducerea tonusului muscular şi a excitabilităţii nervoase. Magneziul se găseşte în cantităţi mari în majoritatea alimentelor, cu excepţia grăsimilor şi a zahărului. Principala sursă de magneziu este reprezentată de legumele verzi ce conţin clorofilă (magneziul este un constituent al clorofilei).
Sulful este un component al aminoacizilor intrând astfel în compoziţia proteinelor celulare, intră în structura ţesutului conjunctiv, a lichidului sinovial, a bilei, participă la procesele de detoxifiere celulară. Deficienţa de sulf nu este cunoscută deoarece cea proteică se manifestă cu repeziciune. Principalele surse alimentare de sulf sunt reprezentate de carne, lapte, ouă, brânzeturi, viscere.
Cantităţi mari de sulf dar mai puţin asimilabile se găsesc în cereale, leguminoase uscate şi unele legume.
Fierul intră în compoziţia hemoglobinei, a mioglobinei şi a unor enzime cu rol în transportul oxigenului şi în respiraţia celulară. Cel neheminic (fierul trivalent) intră în structura unor enzime cu rol în sinteza ADN - ului sau care limitează biosinteza catecolaminelor. Absorbţia fierului în intestin este redusă la 10% din cantitatea prezentă la acest nivel şi depinde de forma sub care acesta se găseşte. Fierul bivalent prezent în produsele de origine animală se absoarbe în proporţie de 12 - 15%, pe când cel trivalent prezent în produsele vegetale se absoarbe în proporţie de 5 - 7%, necesitând prezenţa unor factori de conversie reprezentaţi de vitamina C sau zaharuri. (Viorica Gavăt).
Zincul participă la activitatea a peste 300 de enzime, favorizează sinteza acizilor nucleici şi a aminoacizilor, stimulează activitatea hormonilor tiroidieni, somatotrop, prelungeşte activitatea insulinei, experimental deficienţa de zinc ar avea efect teratogen. Deficienţa de zinc apare în regimurile vegetariene sau în situaţia consumului crescut de cereale bogate în acid fitic ceea ce scade biodisponibilitatea. Zincul se găseşte în cantităţi mari în carne, lapte, ficat, peste, gălbenuşul de ou, cereale şi apa de băut.
Iodul face parte din structura hormonilor tiroidieni, participând la dezvoltarea organismului şi în mod deosebit a sistemului nervos. Principala sursă de iod este solul de unde el trece în alimente şi în apă, cu cât solul este mai bogat în iod cu atât alimentele şi apa vor conţine mai mult iod. Din păcate în ţara noastră solul este sărac în iod, astfel că apar probleme legate de aportul acestui microelement, ceea ce determină manifestarea distrofiei endemice tireopate.
Vitaminele sunt substanţe necesare organismului în cantitati mici, totuşi sunt esenţiale datorită rolului lor de bioreglatori cu acţiune asupra metabolismului în general. În funcţie de particularităţile fizico-chimice vitaminele se împart în lipsolubile şi hidrosolubile. Vitaminele liposolubile sunt reprezentate de vitamina A, D, E si K pe când cele hidrosolubile sunt reprezentate de complexul B şi vitamina C.(J. Cabane).
Vitamina A se găseşte sub formă de retinol în produsele alimentare de origine animală şi sub formă de caroteni în cele de origine vegetală. Vitamina intră în structura rodopsinei din celulele cu conuri ale retinei contribuind la vederea nocturnă. De asemenea ea participă la menţinerea integrităţii tegumentelor şi mucoaselor, la nivelul membranelor celulare joacă un rol antioxidant puternic îndepărtând radicalii liberi de oxigen, are acţiune antiinfecţioasă favorizând proliferarea limfocitelor T şi acţionează asupra celulelor canceroase din colon, plămân şi sân. Vitamina participă la sinteza hormonilor steroizi, la proteinogeneză şi osteogeneză. Ea are rol şi în troficitatea epiteliului genital, în condiţii de deficienţă poate apare moartea embrionului, avortarea lui sau naşterea unor feţi cu malformaţii congenitale. În deficienţa de vitamină apare creşterea lentă, scăderea rezistenţei la infecţii şi pierderea vederii nocturne. Fiind o vitamina liposolubilă organismul face depozite astfel că poate apare şi hipervitaminoza. Principala sursă de vitamina A este reprezentată de ficat, lapte gras, gălbenuş de ou şi peşte. Carotenii se găsesc în produsele de origine vegetală: morcovi, spanac, urzici, salată, pătrunjel.
Vitamina D cuprinde un grup de compuşi cu structură sterolică ce intervin în metabolismul fosfocalcic. La nivel intestinal vitamina stimulează sinteza unei proteine specifice care leagă calciul şi-l transportă în celulele epiteliale. La nivelul osului vitamina stimulează sinteza matricei proteice favorizând transformarea preosteoclastilor în osteoclasti, în muşchi intervine în sinteza proteinei contractile şi în încorporarea fosfatului anorganic în ATP (influenţează practic tonusul muscular şi forţa de contracţie), iar la nivel renal vitamina controlează reabsorbţia tubulară proximală a calciului şi fosforului.
La nivel tegumentar vitamina stimulează creşterea foliculilor pilosi, iar la nivel celular reglează transmiterea informaţiei genetice. Aportul neadecvat de vitamina D determină apariţia rahitismului la copil şi a osteoporozei la adult.
Organismul sintetizează vitamina la nivel tegumentar pornind de la colesterol sub acţiunea razelor solare. Fiind o vitamină liposolubilă, organismul face depozit astfel că nu se recomandă administrarea suplimentară . O persoană normal hrănită şi care se expune vara la soare nu are nevoie de suplimente vitaminice. Principala sursă de vitamina o reprezintă uleiul de peste, urmat de ficat, unt, gălbenuş şi brânzeturi grase. (G. Neamţu).
Vitamina E are proprietăţi antioxidante puternice protejând membranele celulare de acţiunea oxigenului, efectul principal manifestându-se la nivelul alveolelor pulmonare şi al hematiilor. Vitaminei i se atribuie un rol important în prevenirea bolilor cardio-vasculare, a îmbătrânirii celulare, în menţinerea troficităţii sistemului muscular în menţinerea sănătăţii aparatului reproducător şi în prevenirea apariţiei cancerului. Ea scade sinteza colesterolului, reduce adezivitatea trombocitelor la nivelul vaselor de sânge şi limitează proliferarea limfocitelor T. Organismul uman are rezerve mari de vitamină astfel că deficienţa apare foarte rar. Cele mai importante surse alimentare de vitamină sunt uleiurile vegetale, în special cele de germene de grâu, legumele cu frunze verzi, laptele, untul, ficatul şi cerealele.
Vitamina K participă la transformarea acidului glutamic în carboxiglutamic compus care contribuie la legarea calciului şi a fosfolipidelor necesare formarii trombinei. Ea are rol în hemostază participând la activarea a patru factori ai coagulării şi îndeplineşte un rol esenţial în formarea osului.
Osteocalcina sintetizată de osteoblasti şi odontoblasti este o proteină dependentă de această vitamină iar proteina ce conţine acid carboxiglutamic, sintetizată de osteoblasti, participă la formarea matricei şi a cartilajelor.
Vitamina poate fi obţinută din sursă alimentară, dar există şi sursă endogenă, fiind sintetizată de flora intestinală de putrefacţie. Alimentele bogate în vitamina K sunt legumele verzi, varza, conopida, tomatele, ficatul, carnea şi gălbenuşul de ou. Vitamina K de sinteză este toxică determinând apariţia hiperbilirubinemiei. (Voichita Hurgoiu).
Vitamina B 1 sau tiamina are rol de cofactor al enzimelor ce intervin în procesele de decarboxilare, reacţii esenţiale pentru metabolismul glucidelor. De asemenea, vitamina este esenţială pentru transmiterea influxului nervos, mai ales la nivelul sistemului nervos periferic. Vitamina poate fi obţinută din sursă alimentară, dar există şi sursa endogenă reprezentată de sinteza realizată de microorganismele prezente la nivelul colonului. Alimentele bogate în vitamină sunt carnea, laptele, ouăle, cerealele şi legumele.
Vitamina B 2 sau riboflavina intră în structura enzimelor (flavin - mononucleotid şi flavin-adenin - dinucleotid) ce participă la metabolismul intermediar al lipidelor şi proteinelor, ce catalizează reacţii de oxidoreducere la nivel celular, ce intervin în metabolismul vitaminei B 6 si al fosfaţilor, ce determină sinteza vitaminei PP din triptofan precum şi sinteza vitaminei B 12.
Sursele alimentare de vitamina sunt reprezentate de ficat, rinichi, peste, lapte şi brânzeturi, ouă şi unele legume (soia, mazăre, varză). Există şi sinteza endogenă asigurată de microorganismele tubului digestiv.
Vitamina B 6 sau piridoxina joacă rol de cofactor în activitatea a peste 100 de enzime ce intervin în metabolismul proteinelor, în cel al neurotransmiţătorilor (dopamina, serotonina, histamina), în sinteza hemului şi încorporarea fierului în molecula de hemoglobină, în imunitatea celulară, precum şi în metabolismul acizilor graşi polinesaturaţi şi a glicogenului. Sursele alimentare sunt reprezentate de ficat, carne, cereale, legume şi fructe.
Vitamina B 12 sau cobalamina participă la o serie de reacţii enzimatice din cadrul metabolismului proteinelor, glucidelor, lipidelor şi acizilor nucleici.
Ea contribuie la sinteza bazelor purinice şi pirimidinice prin transfer de radicali metil şi formil şi participă la menţinerea mielinei la nivelul sistemului nervos. Principala sursă de vitamină este reprezentată de ficat, cantităţi mai mici găsindu-se în lapte, carne, peşte si ouă.
Vitamina C sau acidul ascorbic este un agent reducător ce intervine în procesele de oxidoreducere eliberatoare de energie, participă la sinteza colagenului, favorizează absorbţia fierului şi includerea lui în molecula de hemoglobină, stimulează fagocitoza, favorizează hidroxilarea şi excreţia colesterolului prin bilă, participă la sinteza hormonilor steroidici corticosuprarealieni, protejează unele substanţe din alimente în schimbul oxidării ei şi i se atribuie un rol anticanceros. Sursele alimentare de vitamină sunt reprezentate de legumele şi fructele consumate proaspete deoarece tratamentele termice o distrug.
Nevoile energetice ale organismului uman sunt asigurate pornind de la energia oferită de principiile nutritive. Astfel un gram de proteine ofera 4 kcal., un gram de lipide eliberează 9 kcal. (acizii graşi cu lanţ scurt dau 5,3 kcal., cei cu lanţ mediu 8,3 kcal., iar cei cu lanţ lung 9 kcal.), iar un gram de glucide 4 kcal. (monozaharidele oferă 4,2 kcal., iar polizaharidele 3,7 kcal.). Aprecierea necesarului energetic total impune cunoaşterea formelor de consum energetic reprezentate de:
 metabolismul bazal cuprinde consumul energetic necesar menţinerii funcţiilor vitale reprezentate de activitatea cardiacă şi respiratorie permanentă, contracţiile involuntare ale muşchilor, activitatea de secreţie şi excreţie. Valoarea metabolismului bazal este la adult de 1 kcal. pe kg. corp şi pe oră, ajungând la 1700 kcal. pe zi;
 necesarul energetic pentru creştere reprezintă energia consumată pentru sinteza ţesuturilor, creşterea în greutate cu un gram solicitând un efort energetic de 6 - 7 kcal.;
 efectul termogenetic al hranei reprezintă energia consumată pentru digestia, absorbţia şi utilizarea principiilor nutritive. Această energie reprezintă cam 10% din metabolismul bazal ajungând la valori de 150 kcal.;
 activitatea musculară solicită un consum energetic variabil în funcţie de intensitatea şi durata efortului depus. În această categorie intră mişcările spontane, activitatea ocupaţională legată de stilul de viaţă şi gimnastică totuşi la persoanele cu deficienţe fizice acest consum energetic este mult diminuat.
Pe total persoanele cu deficienţe fizice au un necesar energetic de cel puţin 1900 kcal. pe zi.

Pe grupe de alimente vom deosebi 11 mari categorii reprezentate de lapte şi produse lactate, carne şi derivate din carne, peşte, ouă, grăsimi animale şi vegetale, pâine şi derivate de cereale, leguminoase uscate, legume, fructe, produse zaharoase, băuturi alcoolice şi nealcoolice.
Laptele şi produsele lactate (iaurt, lapte bătut, brânzeturi) se particularizează prin bogăţia în proteine cu valoare biologică mare. Lipidele sunt reprezentate de trigliceride, colesterol şi fosfolipide. Cantitatea mare de colesterol ridică probleme pentru alimentaţia persoanelor în vârstă la care se preferă sortimentele degresate. O altă problemă este reprezentată de sărăcia în acizi graşi saturaţi, raportul acizi graşi saturaţi/acizi graşi nesaturaţi are valoarea 3. Laptele şi produsele lactate sunt bogate în glucide cu moleculă mică reprezentate de lactoză. Aceste produse sunt o sursă importantă de calciu şi fosfor, de vitamine liposolubile (vitamina A în special) şi hidrosolubile (vitamina B 1, B 2 şi PP în mod deosebit).
Carnea şi preparatele din carne (salamuri) se caracterizează printr-un conţinut crescut de proteine de calitate superioară. Grăsimea ţesutului muscular al bovinelor, porcinelor şi ovinelor conţine cantităţi mari de acizi graşi saturaţi, în timp ce grăsimea din carnea de găină se particularizează printr-un conţinut crescut de acizi graşi polinesaturaţi. Glucidele din carne se transformă în acid lactic în timpul sacrificării animalului, astfel că aceste produse conţin cantităţi nesemnificative de hidraţi de carbon.
Carnea este o sursă importantă de săruri minerale (fosfor, fier, calciu), vitamine liposolubile (vitamina A ) şi hidrosolubile (vitamina B1, B6, B12 şi PP). (A. Basdevant).
Peştele reprezintă o sursă importantă de proteine cu valoare biologică ridicată şi de lipide în care predomină acizii graşi polinesaturaţi (în special ce din seria ω 3). Peştii marini sunt o sursă importantă de iod şi flor, conţinând şi cantităţi mari de vitamine liposolubile (în special vitamina A si D).
Ouăle se particularizează printr-un conţinut ridicat de proteine de calitate superioară, dar şi prin cantităţi crescute de lipide (concentrate în gălbenuş).
Lipidele din ou sunt reprezentate de gliceride, steride (colesterol) şi fosfolipide (lecitine). Lecitina din ou are o acţiune protectoare faţă de steatoza hepatică produsă de colesterol, astfel că oul conţine colesterol dar şi antidotul acestuia. Sărurile minerale se găsesc, în special în gălbenuş fiind reprezentate de fier, sulf, fosfor, potasiu, sodiu şi magneziu. Vitaminele liposolubile (vitaminele A, D şi E) se concentrează în gălbenuş pe când cele hidro-solubile (vitaminele B1, B2, B12) se găsesc atât în gălbenuş cât şi în albuş.
Grăsimile animale şi vegetale sunt surse energetice importante, dar oferă un aport scăzut de proteine. În categoria grăsimilor animale intră untul, smântâna şi slănina, iar în categoria celor vegetale intră uleiurile vegetale şi margarina. Aceste produse sunt surse importante de vitamine liposolubile, în special grăsimile animale şi de steride. În funcţie de originea lor steridele pot fi animale (colesterol) sau vegetale (sitosterol şi stig-masterol), deci uleiurile vegetale categoric nu pot conţine colesterol. (C. Ricour).
Pâinea şi derivatele de cereale (orez, paste făinoase, biscuiţi) au un conţinut crescut de proteine cu valoare biologică medie şi de glucide cu moleculă mare (amidon) ce oferă un aport energetic crescut. Sărurile minerale se găsesc în cantităţi mari la nivelul straturilor exterioare ale bobului de grâu ce sunt îndepărtate prin măcinare. Chiar pentru făina neagră prezenţa acestor straturi exterioare nu determină creşterea valorii nutritive în condiţiile în care sărurile minerale reacţionează cu acidul fitic şi formează compuşi insolubili.
Vitaminele se găsesc tot în straturile exterioare ale bobului de grâu fiind îndepărtate în mare parte prin măcinare, totuşi pâinea şi derivatele de cereale conţin cantităţi apreciabile de vitamina B1, B6 şi PP.
Leguminoasele uscate (fasole, mazăre, soia) se caracterizează printr-un conţinut crescut de proteine cu valoare biologică medie şi de amidon ce le conferă o valoare energetică crescută. Proteinele şi sterolii din soia cresc excreţia acizilor biliari şi cererea de colesterol pentru sintetizarea lor la nivel hepatic. Aceste produse conţin cantităţi mici de lipide, dar sunt bogate în elemente minerale (potasiu, sodiu, magneziu) şi în unele vitamine hidrosolubile (vitamina B2 în special).
Legumele conţin cantităţi mari de apă (75 - 95% ) şi de glucide cu moleculă mare reprezentate de amidon şi celuloză sau hemiceluloză (ce contribuie la formarea bolului fecal). Celuloza poate fi moale ca în dovlecei sau dură ca în leguminoasele uscate, este un aspect important pentru pacienţii cu probleme de tranzit care vor evita produsele cu celuloza dură ce produc tulburări. Sărurile minerale se găsesc în cantităţi mari fiind reprezentate de calciu, fosfor, potasiu, fier, magneziu sau sulf. Din păcate calciul formează cu acidul oxalic săruri insolubile de oxalat de calciu, iar fosforul se găseşte mai ales sub formă de acid fitic puţin utilizabil la nivel intestinal. Totodată raportul calciu/fosfor nu este cel necesar pentru absorbţia celor două elemente minerale.
Vitaminele sunt prezente în legume în cantităţi mari predominând vitamina C, B1, B2, B6 şi PP. Vitaminele liposolubile se găsesc sub formă de provitamine reprezentate de caroteni (provitamina A) sau fitosteroli (provitamina D) sau sub forma vitaminei E si K. Legumele oferă organismului un aport energetic scăzut fiind recomandate în regimurile de slăbire sau în cele de menţinere a unei anumite greutăţi corporale.
Fructele se particularizează printr-un conţinut mare de apă şi de glucide cu moleculă mică (glucoză sau fructoză), în timp de conţinutul de proteine şi lipide este nesemnificativ. Ele sunt bogate în celuloză şi hemiceluloză, compuşi ce contribuie la formarea bolului fecal prevenind astfel apariţia constipaţiei. În fructe se mai găsesc pectine ce participă la sudarea membranelor celulare între ele favorizând formarea gelurilor şi întârziind golirea gastrică şi intestinală (în special merele). Fructele sunt surse importante de săruri minerale (potasiu, calciu, magneziu, fosfor, fier) şi vitamine hidrosolubile (în special vitamina C, B2 şi B1).Vitamina C se distruge uşor prin fierbere motiv pentru care aceste produse vor fi consumate proaspete.
Băuturile alcoolice şi nealcoolice reprezintă ultima categorie de alimente ce trebuie luate în discuţie. Alcoolul este un drog ce deprimă centrii superiori, afectează judecata şi scade abilitatea necesară execuţiei mişcărilor, fiind puţin indicat persoanelor cu deficienţe fizice, mai ales celor care prezintă tulburări neurologice. Băuturile nealcoolice au o valoare nutritivă scăzută datorită conţinutului mare de apă, ele contribuind la reechilibrarea hidrică a organismului. (Viorica Gavăt).
Specialiştii de la clinica Mayo au realizat Piramida Greutăţii Sănătoase ce reprezintă un ghid pentru o alimentaţie sănătoasă. (D. Hensrud).
La baza piramidei stau legumele şi fructele ce pot fi consumate în cantităţi nelimitate recomandându-se minim 4 porţii de legume şi 3 porţii de fructe, în condiţiile în care o porţie de legume oferă 25 de kcal., iar una de fructe ajunge la 60 kcal..
Următoarea treaptă este reprezentată de hidraţii de carbon (glucidele) ce cuprind cerealele integrale, pastele făinoase, pâinea şi orezul. Se recomandă consumul zilnic a 4 până la 8 porţii în condiţiile în care o porţie oferă 70 kcal..
Este preferabil consumul produselor obţinute din cereale integrale ce au un conţinut ridicat de fibre alimentare.
Urmează apoi grupul proteinelor/produselor lactate reprezentat de leguminoase uscate, peşte şi carne slabă, produse lactate degresate. Se pot consuma zilnic 3 până la 7 porţii, fiecare porţie oferind un aport energetic de 110 kcal. Produsele de origine animală sunt surse bogate de grăsimi saturate (în special de colesterol) motiv pentru care se recomandă consumarea celor degresate.
Pe treapta a patra a piramidei se plasează grăsimile ce vor fi consumate în cantităţi mai mici, doar 3 - 5 porţii, fiecare porţie oferind 45 kcal. Cele mai sănătoase sunt cele ce conţin acizi graşi mononesaturaţi reprezentate de uleiul de măsline, alunele şi nucile. Urmează apoi cele bogate în acizi graşi polinesaturaţi reprezentate de uleiul de floarea soarelui, soia sau porumb.
În vârful piramidei se plasează dulciurile reprezentate de bomboane sau prăjituri care trebuie să ofere doar un aport caloric modest ce nu depăşeşte 75 de kcal.
În alegerea alimentelor consumate zilnic se vor urma 5 paşi esenţiali:
- în primul rând se impune stabilirea corectă a aportului energetic necesar organismului uman. Chiar în condiţiile unui aport energetic modest este necesară alegerea alimentelor ce provin din toate cele cinci grupe fără a omite dulciurile;
- în al doilea rând se impune identificarea corectă a numărului de porţii ce pot fi consumate zilnic, în funcţie de meniul ales şi de valoarea energetică a produselor respective. Aceste informaţii se obţin din tabelele de compoziţie a alimentelor sau de pe ambalajul produselor;
- etapa următoare implică cunoaşterea mărimii porţiilor pentru fiecare din cele 5 categorii de alimente prezentate anterior;
- ajungem la momentul ţinerii evidenţei rezultatelor obţinute cu ajutorul unui jurnal alimentar personal în care se specifică alimentele consumate şi cele care ar fi trebuit consumate. Este o etapă esenţială pentru persoanele cu deficienţă fizică la care obezitatea sau subnutriţia reprezintă o problema dificilă;
- ultimul aspect ce trebuie studiat este reprezentat de realizarea unei diversificări a alimentaţiei care va fi variată stimulând astfel apetitul persoanei .

ÎNGRIJIRILE MEDICALE DE BAZĂ CE TREBUIE ACORDATE PERSOANELOR CU DEFICIENŢĂ FIZICĂ conf. dr. Adriana Albu Univ. de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa

În condiţiile reducerii mişcării asistăm la reducerea activităţii musculare însoţită de apariţia atrofiei de repaus, la scăderea metabolismului şi la demineralizarea osoasă. Aceste trei modificări generale vor fi însoţite de perturbări ale activităţii majorităţii sistemelor şi organelor, modificări ce trebuie atent monitorizate pentru a preveni apariţia unor complicaţii grave. În acest context vom insista asupra sistemului muscular şi osteo - articular, asupra aparatului cardio-vascular, respirator, digestiv şi renal precum şi asupra stării tegumentelor.
La nivelul sistemului muscular se manifestă hipotrofia musculară, contractura musculară şi retracţia musculo - tendinoasă. Hipotrofia muscular reprezintă fenomenul de reducere a diametrului fibrelor, dar fără modificarea structurii lor. În aceste condiţii fibra musculară este lipsită de reacţiile de alungire şi scurtare ce contribuie la menţinerea troficităţii lor. Contractura musculară reprezintă un fenomen de creştere a tonusului muscular până la valori ce depăşesc limitele fiziologice. Retracţia musculo - tendinoasă apare ca urmare a contracturii musculare.
Fenomenul are efecte serioase la vârsta de creştere când apare un dezechilibru între creşterea osoasă, care este normală şi cea a musculaturii spastice care este lentă. Musculatura spastică determină într-o primă etapă creşterea rigiditatii articulare, urmată de instalarea redorilor articulare însoţite de anchiloză.
În acest context kinetoterapeului va interveni cât mai rapid posibil executând mobilizări pasive şi îndrumând familia în acest sens. Chiar la un pacient care prezintă leziuni ireversibile, mobilizările pasive permit menţinerea unui anumit grad de troficitate a muşchilor evitând apariţia atrofiilor musculare grave. Programul de recuperare va fi executat la domiciliul pacientului zilnic şi chiar de 2 sau 3 ori pe zi în reprize de 10 - 15 minute.
În acelaşi timp specialistul va insista asupra poziţionării corecte a corpului ce permite menţinerea unui tonus muscular normal. Poziţiile alese vor fi funcţionale, confortabile şi sănătoase. Poziţia funcţională permite contactul cu mediul înconjurător şi manevrarea obiectelor, ceea ce asigură independenţa relativă a pacientului. Poziţia confortabilă contribuie la menţinerea stării de sănătate şi permite realizarea unor mobilizări uşoare atunci când situaţia o impune. Poziţia sănătoasă contribuie la menţinerea stării de sănătate a adultului şi reducerea contracturilor musculare. (Eloise Judd)
La nivelul sistemului osteo - articular apar fenomene de demineralizare osoasă şi redoare articulară. Fenomenul care ridică cele mai multe probleme este reprezentat de demineralizarea osoasă ce determină apariţia osteoporozei. În mod normal există un echilibru între activitatea formatoare şi cea de resorbţie a osului. În condiţiile unei solicitări reduse apare un dezechilibru între cele două procese, predominând cel de resorbţie osoasă ce determină apariţia osteoporozei. Este vorba de o adevarată atrofie osoasă în care se constată scăderea antităţii de ţesut osos mineralizat, însoţită de menţinerea aspectului histologic al traveelor osoase şi asigurarea unui conţinut mineral normal. La pacienţii cu afecţiuni neurologice osteoporoza se însoţeste de scăderea circulaţiei la nivelul osului ce devine sensibil la acţiunea factorilor mecanici. Pacienţii şi familiile lor trebuie să fie conştienţi de aceste probleme şi să recurgă la exerciţii fizice ori de câte ori este posibil, situaţie în care se asigură circulaţia sangelui şi menţinerea troficităţii musculare. La o persoana sănătoasă apariţia unei fracturi se însoţeste rapid de deplasarea oaselor datorită contracţiei musculare.
Persoanele cu paraplegie prezintă o contracţie musculară redusă astfel că oasele nu se vor deplasa. Aceşti pacienţi au frecvent şi tulburări de sensibilitate astfel că fractura poate apare fără a fi pus diagnosticul şi a interveni terapeutic. În acest context pacientul va prezenta o vindecare deficitară a fracturii însoţită de deformări osoase ce complică situaţia.
Problema este complexă pentru kinetoterapeut care trebuie să realizeze mobilizări pasive eficiente, dar fără a produce fracturi pe os patologic. Situaţia este şi mai dificilă la copil la care are loc procesul de crestere şi dezvoltare, proces ce se realizează respectând patru legi enunţate de Lapierre:
- osificarea şi creşterea oaselor este diferită de la un segment la altul, acest proces rea-lizându-se mai târziu la nivelul epifizelor plasate aproape de genunchi şi departe de cot;
- puseele de creştere apar la intervale de 6 luni, creşterea în lungime fiind urmată de cea în grosime;
- în articulatiile la care cartilajul articular transmite o presiune scăzută apare activarea cartilajului de conjugare vecin şi invers; legea lui Delpech explică creşterea lentă a segmentelor corporale afectate şi apariţia deformărilor osoase;
- creşterea în lungime şi grosime a oaselor este stimulată de excitaţia funcţională a muşchilor, deci de mişcare. (A. Lapierre)
În acest context la copil apare iniţial o creştere inegală în lungime, mai ales la nivelul membrelor inferioare, dar diferenţa nu va depasi 3 cm. În etapa urmatoare apar deformările osoase datorită dezechilibrului de forţă ce apare între grupele musculare agoniste şi antagoniste şi datorită tulburărilor de reglare a lungimii muşchilor în timpul procesului de creştere.
Rezolvarea acestor probleme impune o muncă susţinută din partea kinetoterapeutului care va recomanda exerciţii fizice recuperatorii, începerea mersului cu ajutor şi apoi independent cât mai rapid posibil. Din păcate uneori specialistul întâmpină rezistenţă din partea familiei care se teme de căderi însoţite de traumatisme şi reactii psihice (teama).
Primele încercări de mers sunt dificile datorită contracturii musculare. Treptat echilibrul static şi dinamic se perfecţionează, iar copilul începe să se relaxeze. Kinetoterapeutul şi apoi părinţii vor învăţa copilul să cadă prin imitaţie. Ei îşi vor lăsa corpul să cadă lent către sol, iar copilul îl va imita reuşind să cadă relaxat şi fără accidente. Chiar dacă se întâmplă unele mici accidente acestea trebuie minimalizate, existând o abordare relaxată în care importanţa căderilor este dedramatizată. (J.Epstein)
La nivelul articulaţiilor are loc un proces de organizare fibroasă a colagenului, reacţie ce apare cam dupa 12 - 18 luni de imobilizare. Această reacţie apare datorită atrofiei sinoviale ce se însoţeste de tulburări nutriţionale la acest nivel. Redoarea articulară apare în momentul în care cartilajul este înlocuit de ţesut fibros ce poate ajunge pană la nivelul osului. Fără intervenţi specialistului redoarea articulară se transformă în anchiloză, fenomen în care apare sudarea extremitaţilor osoase prin punţi fibroase. În acest moment forţarea articulaţiei se însoţeste de smulgeri ale unor fragmente cartilaginoase. (M.Saragea)
Programul recuperator trebuie început rapid, înainte să apară cele mai mici modificări la acest nivel şi va fi urmat permanent, chiar dacă este vorba de unele leziuni ireversibile.
Continuarea programului va permite evitarea apariţiei unor complicaţii şi reducerea riscului agravării bolii. Cel puţin în primele etape ale tratamentului mobilizările pasive vor fi executate cu blândeţe urmărindu-se apariţia durerilor. Gestionarea durerii este importantă în kinetoterapie, deoarece prezenţa ei poate perturba realizarea planului terapeutic. În funcţie de reacţiile individuale la durere vom distinge două categorii de pacienţi:
- cei hiperexcitabili la care durerea depăşeste gravitatea leziunii;
- cei hipoexcitabili la care leziunea este extinsă astfel că manifestările clinice devin doar fruste. (J.Cook)
Kinetoterapeutul trebuie să aprecieze cu multă atenţie această reacţie care poate fi un obstacol în faţa obţinerii unui progres, dar şi un aliat în dozarea intensităţii solicitărilor impuse. El poate folosi unele criterii fiziologice, prin care organismul se exprimă în situaţia expunerii la stimuli algogeni:
- durerile de intensitate mică şi medie se însoţesc de creşterea frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale, de creşterea frecvenţei respiratorii, de transpiraţie, paloare şi hipertonie musculară;
- durerile de intensitate ridicată se însoţesc de scăderea frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale, de reducerea numărului de respiraţii pe minut, de senzaţii de slăbiciune, greaţă sau vertij. (W.D.Swanson)
În abordarea acestei probleme kinetoterapeutul va trebui să realizeze o ierarhizare corectă a priorităţilor reprezentate de calcularea durerii şi realizarea planului terapeutic.
Calcularea durerii este esenţială pentru desfăşurarea planului terapeutic, deoarece suprimarea ei este periculoasă pentru pacient în situaţia în care solicitările impuse sunt prea mari şi pentru recuperator care poate acţiona cu o intensitate prea mare asupra segmentelor corporale afectate. Practic durerea trebuie atent controlată evitandu-se situaţiile de hipo - sensibilitate ce pot fi periculoase. În realizarea acestui deziderat este necesară colaborarea cu medicul, dar şi cunoaşterea tipului de activitate nervoasă superioară a pacientului. Pacienţii agitaţi, speriati pot beneficia de o reducere modestă a durerii, în timp ce pacienţii echilibraţi suportă durerea fără probleme fiind conştienţi de rolul programului recuperator. Un alt aspect legat de durere este reprezentat de memoria durerii apărute la o anumită mişcare. În acest context mişcarea executată va fi de o amplitudine redusă sau chiar refuzată. Din acest motiv regiunea respectivă va trebui atent pregătită, executându-se iniţial un program global pentru ca ulterior să se treacă la o acţiune localizată, în scopul obţinerii decontracturării şi executării mişcărilor necesare programului terapeutic. (O.C.Mungiu)
Reducerea mişcării se însoţeste de apariţia unor modificări cu caracter general la nivelul aparatului cardio - vascular, modificări ce trebuie atent monitorizate pentru a preveni apariţia unor complicaţii cu repercursiuni grave asupra stării de sănătate a pacientului. Aceste modificări sunt reprezentate de redistribuirea sângelui, hipotensiune ortostatică, edeme declive şi formarea trombilor. În poziţia culcat apare redistribuirea sângelui care stagnează la nivelul membrelor inferioare. Este vorba de o cantitate de aproape un litru care ajunge suplimentar la nivel cardiac şi care trebuie introdus în circulaţie. Această cantitate de sânge solicită efort suplimentar din partea inimii, efort manifestat prin creşterea presiunii arteriale şi tahicardie.
Activitatea cardiacă suplimentară se însoţeşte de creşterea consumului miocardic de oxigen ceea ce duce la oboseală însoţită de scăderea randamentului cardiac. În acest context mobilizarea pacientului se va face cu prudenţă existând riscul depăşirii capacitătii de efort a inimi. Tot din acest motiv se impune mobilizarea cât mai rapidă a pacientului şi ridicarea în poziţia aşezat sau chiar în ortostatism cu sprijin. La ridicarea din clinostatism în ortostatism apare fenomenul invers de acumulare a sângelui la nivelul membrelor inferioare. La persoana sănătoasă există mecanisme eficiente de reglare care previn apariţia acestui fenomen. Nu acelaşi lucru se întâmplă la persoanele în vârstă care prezintă perturbări ale acestor mecanisme de reglare. La aceşti pacienţi ridicarea bruscă în ortostatism se însoţeşte de acumularea sângelui în porţiunile declive ale corpului şi scăderea tensiunii arteriale. Fenomenul este agravat de scăderea tonusului muscular care limitează contracţiile musculare ce favorizează întoarcerea venoasă. Cea mai afectată este circulaţia cerebrală, determinând apariţia simptomelor de ischemie cerebrală reprezentate de ameţeli, tulburări de vedere, lipotimii.
Fenomenul este prezent la toţi pacienţii, dar devine periculos la cei care suferă de ateroscleroză cerebrală la care pot apare chiar accidente cerebrale. În acest context mobilizarea pacientului se va face cu multă atenţie, acesta fiind ridicat treptat, iniţial până în poziţia aşezat, poziţie în care se ia o pauză ce permite reglarea circulaţiei sângelui. În etapa următoare se încearcă ajungerea în poziţie ortostatică, poziţie ce va fi menţinută doar pentru o scurtă perioadă de timp. Situaţia este mai simplă dacă avem la îndemână un pat mobil ce permite ajungerea pacientului în toate poziţiile dorite sau dacă există aparatura necesară poziţionărilor. Această aparatură poate fi realizată artizanal cu ajutorul unor plăci de lemn căptuşite cu buret, melană sau lână. Placa susţine greutatea pacientului permiţând aşezarea acestuia în poziţia dorită şi ajungerea treptată în poziţia ortostatică. (Lucille Whaley)
O altă complicaţie ce poate să apară în condiţii de imobilizare este reprezentată de formarea edemelor. Acestea reprezintă o acumulare de lichid în zonele declive ale corpului, acumulare favorizată de staza venoasă şi de creşterea presiunii intravasculare. Edemele pot genera discomfort din cauza presiunii exercitate asupra nervilor şi duc la modificarea schimburilor de nutrienţi la nivelul ţesuturilor ceea ce favorizează apariţia necrozelor.
Apariţia edemelor poate fi prevenită prin monitorizarea aportului de apă şi sare ca şi prin realizarea mobilizărilor rapide ce permit circulaţia adecvată a sângelui. Staza venoasă alături de perturbarea echilibrului coagulolitic (produsă uneori de o alimentaţie neadecvată) determină formarea trombilor. În acest caz pacientul prezintă dureri la nivelul unui anumit segment corporal (în special la nivelul gambelor), edem, tegumente reci şi palide. Dacă măsurăm circumferinţa gambei observăm o creştere a valorilor comparativ cu cealaltă gambă situaţie în care trebuie să suspectăm staza venoasă. În acest context tratamentul recuperator se opreşte, iar pacientul va fi manevrat cât mai puţin posibil. Manevrele insistente nu sunt benefice, ele crescând riscul migrării trombilor însoţită de apariţia unor zone de infarct (problema cea mai gravă apare în situaţia în care chiagul migrează la nivel cerebral existând riscul apariţiei unui accident cerebral major ce determină decesul pacientului). La nivelul aparatului cardio - vascular măsurile de prevenire a efectelor imobilizării cuprind:
- realizarea mobilizărilor pasive şi pasiv - active ce vor asigura o întoarcere venoasă eficientă;
- schimbarea permanentă a poziţiei corpului ce asigură stimularea tonusului vascular;
- adaptarea solicitărilor la capacitatea reală de efort a pacientului; în primele etape după un accident orice încercare de a grăbi vindecarea prin efectuarea unui număr prea mare de exerciţii poate avea efecte negative;
- monitorizarea atentă a regimului alimentar şi a aportului hidric pentru a evita apariţia edemelor dar şi a deshidratărilor.( Eloise Judd)

Poziţia culcată determină modificarea mecanicii respiratorii însoţită de perturbarea ventilaţiei pulmonare şi staza secreţiilor. În poziţia culcat mişcările cuştii toracice sunt reduse, iar la nivelul diafragmului apare o distribuţie neuniformă a presiunii exercitate de organele abdominale. În acest context apare o scădere a ventilaţiei pulmonare în special la nivelul segmentelor posterioare şi mediane. Scăderea ventilaţiei determină apariţia unor zone de atelectazie (zone în care nu pătrunde aerul) iniţial reversibilă şi apoi ireversibilă. Schimbarea poziţiei pacientului la un interval de minim 2 ore favorizează scăderea ventilaţiei în alte teritorii pulmonare însoţită de apariţia unei atelectazii reversibile. La persoana imobilizată sau puţin mobilă apare scăderea metabolismului general însoţită de reducerea necesarului de oxigen. Este un aspect ce trebuie cunoscut de kinetoterapeut deoarece mobilizare va fi însoţită de creşterea necesarului de oxigen, creştere asigurată prin tahicardie şi tahipnee fenomene periculoase pentru un pacient în vârstă. La primele mobilizări este necesară dozarea adecvată a efortului, dozare ce se poate realiza prin monitorizarea creşterii frecvenţei cardiace şi respiratorii. (Lucille Whaley)
Scăderea ventilaţiei pulmonare şi tusea ineficientă determină staza secreţiilor, care reprezintă un mediu propice pentru dezvoltarea germenilor microbieni. Aceşti pacienţi fac frecvent afecţiuni infecţioase respiratorii ce necesită tratamente intensive cu antibiotice.
Frecvent respiraţia superficială declanşează o reacţie iritativă bronşică care se manifestă prin hipersecretie de mucus, mucus ce nu poate fi eliminat eficient datorită tusei care este puţin productivă. Situaţia este agravată de consumul redus de apă ce determină deshidratare însoţită de creştereă vâscozităţii secretiilor. Confruntat cu aceste probleme specialistul va interveni prin:
- asigurarea unor poziţii ce permit mişcările libere ale cutiei toracice şi schimbare acestora la anumite intervale de timp;
- pacientul va fi învăţat să tuşească şi să respire profund;
- drenajul postural va fi aplicat sistematic la patul bolnavului sau la sală.

Drenajul postural implică plasarea pacientului în anumite poziţii ce facilitează trecerea secreţiilor în bronhii şi în trahee de unde vor fi eliminate prin tuse. Drenajul se va realiza înainte de masă în şedinţe ce durează maxim 20 - 30 minute. Se pot face 2 - 3 şedinţe pe zi folosind 4 până la 6 poziţii. (C.Albu)
Poziţiile de drenaj pentru lobii superiori:
- drenarea segmentului apical impune plasarea pacientului în poziţia aşezat cu trunchiul înclinat spre dreapta sau spre stânga;
- drenarea segmentului anterior implică plasarea bolnavului în decubit dorsal cu ridicarea unui hemitorace;
- pentru drenarea segmenului posterior se foloseşte poziţia aşezat cu trunchiul flectat anterior.
Poziţiile de drenaj pentru lobul mijlociu şi lingula impun plasarea pacientului în decubit lateral şi cu trunchiul făcând un unghi de 45° faţă de planul patului. Pentru realizarea acestei poziţii este necesară folosirea unui pat rabatabil, ce nu este la îndemana unui pacient aflat la domiciliu. În acest caz recomandăm pacientului plasarea la marginea patului cu trunchiul situat în afara acestuia. Menţinerea acestei poziţii este dificilă de aceea se recomandă sprijinirea capului şi a trunchiului cu o pernă. Această poziţie nu poate fi menţinută timp îndelungat de pacienţii în vârstă ce suferă de hipertensiune arterială din cauza distribuţiei excesive a sângelui la nivelul porţiunii superioare a corpului în special la nivelul capului, motiv pentru care aceştia vor fi monitorizati cu multă atenţie.
Poziţiile de drenaj pentru lobii inferiori sunt tot declive cu capul plasat mai jos faţă de trunchi şi membre, ceea ce reprezintă o problemă:
- pentru drenarea segmentului apical se recomandă realizarea unei piramide din perne pe care se asează pacientul, vârful piramidei fiind plasat la nivelul bazinului;
- drenarea segmentului anterior se obţine prin plasarea pacientului în decubit dorsal în poziţie declivă;
- pentru drenarea segmentului posterior pacientul este plasat în poziţie declivă şi în decubit ventral;
- drenarea segmentului lateral impune folosirea poziţiei de decubit lateral cu plasarea unei perne sub hemitoracele corespunzator.
Alături de drenajul postural putem folosi şi terapia fizică a toracelui ce implică educarea respiraţiei şi a tusei şi realizarea masajului. Educarea respiraţiei implică folosirea respiraţiilor profunde în timpul drenajului postural ceea ce favorizează lărgirea arborelui traheo - bronşic. La adult educarea se poate realiza cu ajutorul spirometrelor, iar la copii folosind jocuri în care se practică suflatul (este o activitate prin care se realizează prelungirea timpului expirator şi cresterea presiunii). Educarea tusei parcurge două etape în care:
- iniţial pacientul inspiră profund şi reţine aerul în plămâni, ceea ce duce la creşterea presiunii aerului în bronhii;
- ulterior pacientul expiră brusc pe gură ceea ce determină eliminarea cât mai completă a acestuia.
Manevrele de masaj ce se aplică la nivel toracic sunt reprezentate de tapotament şi vibraţii. Tapotamentul se execută sub formă de "tocat" ce se realizează cu mâinile paralele şi degetele uşor depărtate şi sub forma de "bătătorit" ce se execută cu palma sub formă de cupă. Vibraţiile sunt mişcări oscilatorii realizate ritmic şi aplicate doar în timpul expiraţiei
Reducerea mişcării se însoţeşte de modificări majore ale funcţiei digestiv modificări reprezentate de reducerea necesarului energetic, de încetinirea tranzitului intestinal şi de apariţia unor tulburări de deglutiţie. Prima problemă este reprezentată de reducerea necesarului energetic datorită scăderii consumului de energie solicitat de activităţile fizice voluntare. În condiţiile neadaptării aportului alimentar la necesităţi apare subnutriţia sau obezitatea. Cel mai frecvent apare subnutriţia datorită scăderii apetitului ceea ce determină reducerea ingestiei de alimente. Acest fenomen parcurge 3 etape reprezentate de scădere în greutate, distrofie alimentară şi inaniţie. Nu orice scădere în greutate este un semnal de alarmă, ea reprezintă o problemă în condiţiile în care depăşeste 10% din greutatea recomandată în funcţie de talia persoanei. Distrofia alimentară este un fenomen grav în care se ajunge iniţial la epuizarea rezervelor de principii nutritive şi în final la alterarea structurilor organismului. Inaniţia apare în condiţiile unui post total şi duce la decesul pacientului.
Diagnosticul de subnutriţie se pune atunci când apare o pierdere neintenţionată în greutate ce ajunge la 1 - 2% pe săptămană, 5% pe lună sau 10% în câteva luni. La persoanele cu deficenţă fizică subnutriţia poate apare din diverse motive reprezentate de:
- tulburări de motricitate digestivă;
- anorexie;
- insuficientă respiratorie şi căi false pe care le iau alimentele;
- stres şi abstinenţă pre şi postoperatorie;
- deformări mandibulare şi macroglosie.

Aprecierea greutăţii corporale se face cu ajutorul Indicelul de Masă Corporală ce calculează raportul dintre greutate şi talie: I.M.C.= Greutate (kg.)/Talie² (m.)

Rezultatele vor fi interpretate în funcţie de următoarea schemă:

- obezitate gradul III I.M.C. peste 40;

- obezitate gradul II I.M.C.cuprins intre 30 - 39,9;

- obezitate gradul I I.M.C.cuprins intre 25 - 29,9;

- valori normale I.M.C.cuprins intre 18,5 - 24,9;

- subnutriţie gradul I I.M.C.cuprins intre 18,4 - 17,0;

- subnutriţie gradul II I.M.C.cuprins intre 16,9 - 16,0;

- subnutriţie gradul III I.M.C. sub 16. (L.Cynober)


La copiii se preferă folosirea valorilor de referinţă obţinute prin măsurarea unui eşantion de copii statistic din ţara noastră semnificativ statistic.Este vorba de valorile de referinţă cunoscute sub numele de standarde naţionale care ia în considerare caracteristicile ereditare şi economice ale populaţiei noastre.
Uneori persoana cu deficienţă fizică găseşte în mâncare un refugiu, astfel că apare obezitatea. Aceasta se însoţeşte de o toleranţă redusă la exerciţii şi o oboseală nejustificată ca şi de creşterea riscului pentru diabet, hipertensiune arterială, afectiuni pulmonare şi biliare, osteoartrite şi hernii. La persoanele obeze operaţiile sunt mai dificile, iar complicaţiile postoperatorii apar mai des. Din păcate corectarea excesului ponderal la o persoană cu deficienţă fizică este dificilă, în condiţiile în care regimurile restrictive pot agrava tulburările musculare şi nervoase. În plus manevrarea unei persoane cu obezitate se face foarte greu, iar exerciţiile recuperatorii sunt dificil de executat din cauza toleranţei cardiace şi respiratorii scăzute. Ideal este să oferim pacientului doar acel aport nutritiv de care are nevoie pentru menţinerea greutăţii corporale la un nivel apropiat de cel recomadat.
O altă problemă cu care se confruntă pacienţii noştri este reprezentată de apariţia unui tranzit intestinal lent. Cantitatea redusă de alimente consumate şi deshidratarea organismului vor contribui la reducerea cantităţii de materi fecale din colon. Acestea devin uscate, capată o culoare brun închisă şi o reacţie alcalină. Materiile fecale se vor acumula sub forma unei mase solide cunoscută sub numele de fecalom. Constipaţia se manifestă prin eliminarea materiilor fecale la intervale mai mari de 48 de ore. Ea este favorizată de:
- reducerea mişcărilor peristaltice intestinale;
- de slăbirea diafragmului şi a muşchilor abdomnali;
- de scăderea aportului de lichide si alimente. (M.Saragea)
Situaţia este gravă în afecţiunile localizate primar la nivelul muşchilor striaţi în care poate apare afectarea muşchilor aparatului digestiv şi ai vezicii urinare. La acesti pacienţi apare incontinenţa manifestată prin pierderea necontrolată şi incompletă a materiilor fecale.
În acest caz materiile fecale ce nu au fost eliminate în totalitate se acumulează la nivelul rectului, pierd o parte din apă şi formează un fecalom. Uneori apare o falsă diaree ce maschează fecalomul deja format. Prevenirea acestor complicatii se realizează prin adoptarea unui program strict de eliminare a materiilor fecale prin aşezarea pacientului pe W.C. zilnic la aceeaşi oră. Kinetoterapeutul poate interveni prin realizarea şedinţelor de masaj la nivelul peretelui abdominal şi pe cadrul colic de la cec către colonul ascendent, transvers, descendent şi în final pe sigmoid. În acelaşi timp specialiştii vor lua legatura cu un dietetician care va recomanda alimentele ce participă la formarea bolului fecal respectiv cereale, legume şi fructe. Consumul acestor alimente trebuie să se realizeze zilnic, dar în cantitaţi moderate deoarece la unii pacienţi poate apare balonarea însoţită de dureri abdominale. Nu se recomandă folosirea produselor bogate în celuloze dure de tipul leguminoaselor uscate ce oferă un aport energetic crescut şi sunt greu digerabile.
La pacienţi cu afecţiuni neurologice tulburările de deglutiţie sunt frecvent întâlnite.
Deglutiţia are o fază orală voluntară şi una faringiană reflexă. Faza orală începe în momentul în care alimentele pătrund în cavitatea bucală şi sunt mestecate, iar cea faringiană apare în momentul în care alimentele sunt impinse către esofag. În această fază alimentele străbat faringele, iar orificiul superior al laringelui (glota) este acoperit de epiglotă. În situaţia în care musculatura palatului moale şi a gâtului este slabă, alimentele trec în căile aeriene determinând înecarea pacientului. În acest caz kinetoterapeutul va învăţa familia modul de aplicare al manevrei Heimlich, manevră ce permite eliminarea corpului străin de la nivelul căilor respiratorii.
Manevra se execută cu pacientul aşezat şi ajutorul plasat în spatele lui.
Persoana ce execută manevra îşi pune braţele la nivelul părţilor laterale ale trunchiului ajungând cu palmele pe peretele abdominal. Din această poziţie se exercită o presiune la nivelul peretelui abdominal, presiune care acţionează asupra diafragmului comprimând brusc plămânii şi generând un expir brusc ce antrenează corpul străin pătruns la nivelul căilor respiratorii. Mult mai recomandabilă este evitarea acestor accidente prin plasare corectă a pacientului în timpul hrănirii. Administrarea alimentelor se realizează în poziţia aşezat cu capul în poziţie verticală, evitandu-se extensia acestuia ce favorizează înecarea. În situaţii grave se recurge la schimbarea alimentaţiei cu renunţarea la alimentele solide şi utilizarea celor lichide sau semilichide. (Eloise Judd)
Aparatul renal este adaptat la funcţionarea în poziţia ortostatică, astfel că în clinostatismul prelungit apar reacţii reprezentate de eliminarea dificilă a urinei, infecţia urinară şi litiaza renală la care se adaugă lipsa controlului voluntar al eliminărilor urinare.
Eliminarea urinei implică relaxarea musculaturii perineale şi a sfincterelor.
Dacă relaxarea musculaturii este insuficientă eliminarea urinei este dificilă şi se realizează în special prin prea plin, mecanism prin care se pierd doar 100 ml urină. Eliminarea dificilă a urinei se însoţeste de acumularea acesteia la nivelul vezicii urinare şi în final chiar la nivelul rinichilor. Acumularea urinei la nivel renal este favorizată de poziţia culcat în care mişcările peristaltice ale ureterelor nu reusesc să învingă gravitaţia pentru a trimite eficient urina în vezica urinară. Eliminarea incompletă a urinei favorizează apariţia infecţiilor urinare şi mai ales a litiazei renale. Persistenţa urinei în vezică stimulează dezvoltarea germenilor microbieni determinând apariţia infecţiilor urinare într-o primă faza. Ulterior infecţiile, alături de deshidratare şi de eliminarea crescută a calciului prin urină creează condiţii favorabile apariţiei calculilor. Situaţia este agravată de modificarea reacţiei urinii în sensul apariţiei unei reacţii alcaline în locul celei acide normale. Cea mai dificilă problemă ce apare frecvent la pacienţii cu afecţiuni neurologice este reprezentată de eliminarea involuntară a urinei fenomen cunoscut şi sub numele de incontinenţă urinară. Specialiştii au deosebit trei mari tipuri de incontinenţă reprezentate de:
- incontinenţa de efort se caracterizează prin pierderi mici de urină apărute cu ocazia unor solicitări de mică intensitate;
- incontinenţa de urgenţă sau de prea plin apare în situaţia prezenţei unor obstacole la nivelul căilor urinare sau în situaţia în care vezica urinară prezintă un tonus scăzut;
- incontinenţa vezicală este caracteristică în special bătrânilor care prezintă senzaţia unei micţiuni imperioase urmată de pierderea necontrolată a unei anumite cantităţi de urină. (M.Saragea)
Incontinenţa trebuie deosebită de enurezis ce reprezintă o eliminare urinară completă, activă şi involuntară a urinei. Enurezisul primar este caracteristic copilului mic care nu a căpătat controlul eliminărilor urinare, iar cel secundar apare după o perioadă în care copilul a avut control sfincterian. În raport de momentul în care apar pierderile de urină enurezisul poate fi nocturn, diurn sau mixt. În funcţie de frecvenţa pierderilor urinare acestea por fi permanente (zilnice) sau intermitente (la anumite intervale de timp). Pentru a preveni apariţia unor complicaţii este necesară abordarea următoarelor măsuri:
- pacientul va fi învăţat să meargă la toaletă pentru a elimina urina la anumite interval de timp, ceea ce va permite realizarea unui anumit program; intervalul de timp optim; este reprezentat de 2 ore ceea ce asigură un număr de 5 - 6 micţiuni pe zi;
- la momentul optim pacientul se aşează pe W.C. şi îşi asigură golirea vezicii cu ajutorul unor stimuli reprezentaţi de masaj sau tapotament la nivel suprapubian sau pe partea internă a coapselor, uneori pacienţii urinează după exercitarea unei presiuni uşoare la nivel perineal, cu ajutorul unui jet de apă sau după consumul unui pahar de apă calduţă ce antrenează mişcările peristaltice ce se vor transmite vezicii urinare;
- reeducarea impune folosirea unor şedinţe scurte, dar frecvente de aşezare pe W.C.;
- reducerea consumului de lichide este generatoare de deshidratare deci nu este o opţiune viabilă; ea se poate pune în practică doar seara înainte de culcare pentru a reduce eliminările urinare nocturne;
- urinarea este mai uşoară în poziţie aşezat sau verticală: persoanele de sex feminin urinează mai uşor în poziţie aşezat pe bazinet sau pe oală, iar cele de sex masculin urinează mai uşor în poziţie aşezat cu plosca plasată între picioare sau în decubit lateral;
- există pacienţi la care controlul eliminărilor nu se poate obţine, astfel că este necesară recurgerea la chiloţi speciali de tip Pampers pentru adulţi;
- în situaţii grave se recurge la cateterizarea temporară sau chiar permanentă a vezicii urinare; cateterizarea impune măsuri speciale de igienă deoarece riscul apariţiei complicaţiilor este foarte mare. (Lucille Whaley)
Un ultim aspect ce trebuie menţionat este reprezentat de menţinerea integrităţii tegumentelor. La o persoana sănătoasă menţinerea unei anumite poziţii timp îndelungat se însoţeste de executarea unor mişcări permanente de mică amplitudine. La persoanele cu deficienţe fizice executarea acestor mişcări este redusă sau chiar imposibilă, astfel că apare o creştere a presiunii la nivelul punctelor de sprijin. Mişcările de mică amplitudine şi intensitate asigură redistribuirea greutătii corporale, permitand astfel evitarea aparitiei compresiilor pe o anumită zonă tegumentară. În condiţii de imobilizare aceste compresii apar rapid fiind însoţite de perturbarea circulaţiei sângelui şi a oxigenării ţesuturilor. Ca o consecinţă a acestor reacţii apare iniţial distrugerea celulară localizată la nivelul zonei tegumentare afectate urmată de necroză, reacţie ce poarte numele de ulcer de decubit.
Acesta evoluează în trei etape:
- iniţial tegumentul este cald şi are culoarea roşie, culoare ce dispare la presiune, dar apoi reapare;
- ulterior zona tegumentară afectată devine albastră sau intens roşie, căldura dispare ca şi reacţia de decolorare la presiune;
- în final se ajunge la necroză manifestată prin pierdere de ţesut într-o anumită zonă tegumentară. (Eliose Judd)
Ulcerul de decubit apare cel mai frecvent în zonele în care osul este puţin acoperit de muşchi respectiv la nivelul gleznelor, pe partea laterală a coapselor sau în zona lombară şi sacrată. Poate să apară un ulcer superficial sau profund. Ulcerul superficial este rapid diagnosticat datorită modificării aspectului tegumentelor. Cel profund este favorizat de apariţia "forţelor de tăiere" (forţe ce apar în situaţia în care unele ţesuturi sunt fixe, iar altele mobile, ţesuturile mobile alunecă determinând apariţia rupturilor) şi se manifestă sub forma unui nodul tare, care imprimă tegumentelor culoarea roşie şi care poate evolua către necroză. Tratamentul ulcerului de decubit este îndelungat, existând tendinţa apariţiei infecţiilor ceea ce complică situaţia. În acest context măsurile de prevenire a apariţiei sunt esenţiale fiind reprezentate de:
- schimbarea permanentă a poziţiei pacientului, schimbare realizată de familie sau chiar de pacient cu ajutorul recului;
- examinarea permanentă a tegumentului cu renunţarea la anumite poziţii pentru anumite perioade de timp în situaţia în care apar cele mai mici modificări (pacientul nu va mai fi culcat în decubit dorsal în situaţia apariţiei unei zone eritematoase la nivelul sacrului);
- rezolvarea problemei depăşirii greutăţii corporale, în situaţia în care obezitatea accentuează creşterea presiunii la nivel tegumentar;
- obiectele de îmbrăcăminte trebuie adaptate la dimensiunile pacientului, preferându-se cele puţin mai mari ce nu exercită presiune prin elastic sau nasturi;
- în condiţii de incontinenţă urinară se recomandă respectarea riguroasă a măsurilor de igienă cu folosirea chiloţilor speciali şi schimbarea lor permanentă deoarece urina are reacţie acidă şi irită rapid tegumentul din regiunea fesieră; din păcate acesti chiloţi sunt scumpi, iar familia are posibilităţi materiale reduse, astfel că se renunţă la folosirea lor sau la schimbarea lor de câteva ori pe zi;
- se va evita deshidratarea pacientului ce se însoţeşte de deshidratarea tegumentelor şi pierderea elasticităţii acestora;
- schimbarea poziţiei pacientului se realizează cu multă atenţie folosind pentru prize doar zonele recomandate în acest sens (în special umărul şi şoldul) pentru a evita apariţia "forţelor de rupere"; manevrarea se face încet şi cu multă blândeţe chiar dacă sunteţi grăbiţi;
- scaunele şi aparatele vor fi tapetate cu perne speciale, iar patul va avea saltele adecvate;
- se vor folosi metode adecvate de igienă şi îngrijre a tegumentelor; măsurile de igienă locală şi generală se vor aplica de câte ori este nevoie; vara hainele vor fi din bumbac asigurând preluarea transpiraţiei de pe tegumente, existând riscul macerării acestora în situaţia expunerii îndelungate la transpiraţie.
Cunoaşterea şi respectarea acestor recomandări contribuie la menţinerea stării generale de sănătate a pacientului şi grăbeşte vindecarea acestuia. La pacienţii cu leziuni ireversibile respectarea tuturor recomandărilor prezentate în acest material este esenţială, contribuind la evitarea apariţiei complicaţiilor ce pot avea uneori efecte nefaste.

Si magarul isi cauta o iubita....!

Azi am primit pe amail de la o prietena asta..va las pe voi sa o comentati!

Criza ..bat-o vina..?

M-am plimbat intr-o zi si tare am fost mirata cand am intalnit motorul urmator, dar mare mi a fost mirarea, ca la cat a costat nu i-a mai ramas si de un portbagaj..O fi criza de vina?

Ziua internationala ..5 Mai !

Cu ocazia zilei de 5 Mai - Ziua internationala de lupta impotriva discriminarii persoanelor cu handicap Parlamentul Romaniei - Camera Deputatilor si Fundatia Licinium demareaza campania ''Investiti in potential 2009'' avand ca scop Integrarea socio-profesionala a persoanelor cu handicap din Romania.