NOŢIUNI INTERDISCIPLINARE ÎN FORMAREA KINETOTERAPEUTULUI asist. univ. drd. Oana Rusu Universitatea ‘Al.I.Cuza’ Iaşi

Prezentul material îşi propune să aducă în atenţia cititorului o serie de precizări terminologice ce vizează: a) integrarea socială a individului în cadrul societăţii în care acţionează (de asemenea, este delimitat şi conceptul de socializare, cu procesele corelate acestuia, evidenţiind rolul pe care îl îndeplineşte în actul educativ), b) politicile sociale (definiţii, tipologie, indicatori ai politicilor sociale); c) o introducere asupra conceptului de kinetoterapie la domiciliu; d) modele şi tipuri de activităţi ce pot fi incluse în programul de recuperare la domiciliu (este propus un model de intervenţie ce vizează reintegrarea socială a sportivilor).


1. Noţiuni introductive privind socializarea şi integrarea socială a individului
Conceptul de socializare este definit ca „un proces psihosocial de transmitere-asimilare a atitudinilor, valorilor, concepţiilor sau modelelor de comportare specifice unui grup sau unei comunităţi în vederea formării, adaptării şi integrării sociale a unei persoane. În acest sens, socializarea este un proces interactiv de comunicare, presupunând dubla considerare a dezvoltării individuale şi a influenţelor sociale, respectiv modul personal de receptare şi interpretare a mesajelor sociale şi dinamica variabilă a intensităţii şi conţinutului influenţelor sociale” (C. Zamfir & colab., 1998).
Altfel, socializarea este „procesul prin care indivizii învaţă deprinderile, valorile şi comportamentele care îi abilitează să participe în calitate de membri ai societăţii în care trăiesc”( M.T.S., Consiliul Europei, Comitetul pentru dezvoltarea sportului,1996, p.9.)
În literatura de specialitate, mai multe curente sociologice argumentează conceptul de socializare ca funcţie centrală a educaţiei: interacţionismul simbolic, funcţionalismul sistemic, fenomenologia, modelul dramaturgic, etnometodologia, constructivismul structuralist (pentru mai multe detalii a se vedea Stănciulescu, E., 1996).
Există mai multe criterii de clasificare a socializării. Astfel, în funcţie de stadiile ciclului de viaţă şi de obiectivele diverselor grupuri şi instituţii sunt identificate două categorii:
 socializare primară (de bază) – proces ce începe în perioada copilăriei;
 socializare continuă – de-a lungul vieţii, în timpul căreia adultul dobândeşte noi statuturi şi roluri sociale
După finalitatea urmărită sau efectele pe care le produce, întâlnim:
 socializare adaptativă/integrativă – proces ce conduce la configurarea acelor caracteristici sau capacităţi personale care facilitează integrarea, participarea şi realizarea sociala a unor activităţi în cadrul instituţional dat.
 socializare anticipatoare – ce constă în asimilarea acelor norme, valori şi modele de comportament care facilitează adaptarea sau integrarea într-un cadru instituţional sau organizaţional viitor.
În funcţie de direcţia şi rezultatul în conformitate cu cerinţele, valorile şi normele societăţii în care trăieşte individul, socializarea se clasifică în:
 socializare pozitivă – individul este în conformitate cu valorile, normele admise în societate.
 socializare negativa – rezultatul acestui proces fiind devianţa socială (valorile, principiile la care se raportează individul sunt indezirabile şi interzise în cadrul societăţii din care face parte).
Discuţiile asupra procesului de socializare vizează şi procesele corelate acestuia. Prin urmare, patru fenomene sunt evidenţiate:
 desocializarea – presupune izolarea fizică şi socială a unei persoane sau depărtarea ei de contextele sau persoanele care i-au satisfăcut nevoile de interacţiune şi i-au sprijinit statusurile adoptate, în vederea eliminării modelelor de comportare şi de interacţiune anterior însuşite;
 resocializarea (socializare secundară) este concomitentă cu desocializarea şi constă în orientarea învăţării şi controlului social către asimilarea şi manifestarea de comportamente individuale compatibile cu tabla de valori şi atitudini a noului sistem integrator;
 marginalizarea socială - poziţie socială periferică, de izolare a indivizilor sau grupurilor, cu acces drastic limitat la resursele economice, politice, educaţionale şi comunicaţionale ale colectivităţii. Sursa marginalizării sociale nu trebuie căutată în raritatea resurselor, ci într-un anumit mod de organizare socială caracterizat prin accesul accentuat inegal la resurse, prin discriminarea unor persoane sau grupuri sociale. Marginalizarea are ca efect izolarea socială, alienarea, inadaptarea, neintegrarea socială, dezorganizarea familiei; ca o reacţie de compensare, ea se caracterizează prin reacţii ostile faţă de normele şi valorile societăţii globale, agresivitate şi violenţă, comportamente deviante. Grupurile marginale sunt de regulă compuse din săraci, şomeri, minorităţi etnice puternic discriminate, „handicapaţi”, bolnavi psihic, delincvenţi, persoane inadaptate;
 anomia - starea de dereglare a funcţionării unui sistem sau subsistem social, dereglare datorată dezintegrării normelor ce reglementează comportamentul indivizilor şi asigură ordinea socială. Deplasarea este însoţită de centrarea tot mai accentuată pe individ, iar ulterior o schimbare notabilă a sensului, a. devenind sinonimă cu o serie de alte noţiuni precum frustrarea, starea de nesiguranţă, înstrăinarea, izolarea psihică etc.

Integrarea socială - procesualitatea interacţiunilor dintre individ sau grup şi mediul social specific sau integral, prin intermediul căreia se realizează un echilibru funcţional al părţilor. „Integratul” poate fi o persoană cât şi un grup de persoane, o categorie socială, o organizaţie, o comunitate teritorială, un subsistem social etc. Se vorbeşte astfel de o integrare profesională, socio-profesională, urbană, rurală, culturală, educaţională etc. Dacă elementele care se integrează sunt subsisteme ale sistemului social global, integrarea este societală.
Integrarea socială reprezintă o relaţie, o interacţiune dinamică între sistemul care se integrează şi sistemul care integrează. În cursul acestui proces, atât în sistemul care se integrează cât şi în cel ce integrează au loc schimbării, fiind un proces bidirecţional.
Sunt identificate patru faze ale integrării sociale: acomodarea (faza în care cel care urmează să se integreze intră în contact cu noul sistem, cu noile valori, norme, standarde), adaptarea (faza în care „integratul” încearcă să se alinieze la noile standarde şi să le respecte – procesul de internalizare), participarea (odată acumulate regulile noului sistem, individul sau grupul nou integrat acţionează în concordanţă cu acest sistem) şi integrarea propriu-zisă care, de multe ori, poate fi o sinteză diferită în comparaţie cu componentele iniţiale.
În ceea ce priveşte tipologia pot fi identificate: a) integrare prin asimilare a culturii sistemului în care se integrează; b) integrare prin schimbare reciprocă - două unităţi se transformă prin interacţiune în vederea unei acţiuni optimizante.
În cadrul grupului apar trei posibilităţi de integrare: între norme, între norme şi comportamente, între persoane. Acestea sunt elementele care dimensionează integrarea socială ca :
- integrare culturală – când normele şi valorile unei culturi sunt consistente între ele;
- integrare normativă - măsura în care valorile grupului devin norme efective pentru membrii;
- integrare comunicaţională - schimbul interpersonal de semnificaţii;
- integrare funcţională - este tipul de integrare în raport cu schimbul de servicii; ea variind de la interdependenţă extremă la autonomie individuală înaltă (W. Landecker, 1951).

2. Managementul serviciilor de îngrijire la domiciliu
Conceptul de politica socială desemnează:
1. orientarea principală si, respectiv, obiectivele ce se urmăresc a se realiza în sfera sociala, pe termen lung, mediu si scurt;
2. mijloacele, instrumentele si măsurile concrete de realizare a obiectivelor propuse (Poenaru, M., 1998).
Politica socială se defineşte prin măsuri ce vizează bunăstarea individuală şi socială, măsuri ce vizează:
► obiective sociale ‘globale’ (eradicarea sărăciei, distribuţie echitabilă a bunăstării, a veniturilor, etc.)
► realizarea unor obiective pe domenii sociale (sănătatea, învăţământul, locuinţele, securitatea socială, etc.)
► Realizarea unor programe sociale (pentru categorii defavorizate ale populaţiei – bătrâni, tineri, copii, persoane cu dizabilităţi etc. - , programe de ocupare şi protecţie a şomerilor, programe de susţinere a familiilor si de protecţie a copiilor etc.)
Politicile sociale pot fi concretizate în:
 prestaţii (venituri) sociale în bani – pensii, ajutoare de şomaj;
 prestaţii (venituri)sociale în natură – servicii de sănătate, de asistenţă socială, servicii de învăţământ şi pregătire profesională, alte servicii: de cultură, sport, odihnă;
 subvenţii pentru bunuri şi servicii de consum;
 prestaţii fiscale - reduceri sau scutiri de impozite şi taxe.
Tipologia politicilor sociale vizează construcţia şi funcţionarea concepţiilor politice diferite. Se disting trei modele de politică socială se înregistrează diferite grade ale unor parametri: a) modelul liberal-rezidual (SUA); b) modelul conservator (Germania); c) modelul social-democrat (Suedia).

Modelul
Liberal-rezidual (SUA) Conservator (Germania) Social-democrat (Suedia)
Baza de acordare a drepturilor Nevoia/munca Munca Cetăţenia
Principiul de distribuţie Orientare spre realizarea unui obiectiv Ocupaţie/condiţie socială Unviersalism
Administrare Mixtă: statul (la nivel central şi local) şi piaţa Asigurare socială Asigurarea şi garantarea cetăţeanului
Rolul pieţei Major Limitat Minor
Rolul sistemelor de verificare a veniturilor Major Limitat Minor
Angajament cu privire la servicii sociale oferite Limitat Limitat Major
Angajament cu privire la ocuparea deplină Minor Limitat Major
Redistribuire Scăzută Medie Înaltă
Sărăcie Mare Moderată Scăzută
După M.Poenaru, 1998, p. 41

Sunt identificaţi o serie de indicatori sociali pe domenii în funcţie de care putem aprecia valoarea politicii sociale:
- populaţia;
- sănătatea unde sunt incluse: starea de sănătate, serviciile de sănătate şi resurse;
- învăţământul;
- ocuparea forţei de muncă şi condiţiile de muncă;
- veniturile şi consumul populaţiei;
- securitatea socială unde sunt incluse: gradul de cuprindere în sisteme de protecţie împotriva riscului de pierdere a venitului, gradul de asigurare şi mărimea prestaţiilor.

Serviciile de îngrijire la domiciliu reprezintă o alternativă la instituţionalizare (internarea în spital). O serie de avantaje ale acestor servicii la domiciliu sunt identificate:
- abordarea coordonată a îngrijirii – sunt puse la punct planuri de intervenţie din partea medicilor de familie (care prescriu tratamentul);
- creşterea nivelului de pregătire al personalului de îngrijire medicală, inclusiv a kinetoterapeutului;
- crearea unor servicii de sănătate comasate, în colaborare cu diferite instituţii (serviciul de ambulanţă, de exemplu);
- existenţa unui transfer al serviciilor care sunt direcţionate către domiciliu, în detrimentul instituţiei spitaliceşti;
- dezvoltarea unor strategii zonale: management descentralizat specializat în zonă (conducere multidisciplinară), unităţi de diagnosticare rapidă şi ambulatorie, mijloace de diferenţiere a complexului de afecţiuni la bătrâni;
- dezvoltarea unor instituţii (clinici) specializate şi de reabilitare care se bazează pe sistemul ambulatoriu (spitalizare de zi)
În România există o serie de reglementări care vizează organizarea, funcţionarea sistemului de îngrijiri la domiciliu, precum şi autorizarea persoanelor juridice şi fizice care acordă aceste servicii (H.G. 318/2003). De asemenea, sunt precizate şi standarde minime de calitate pentru aceste servicii sociale la domiciliu pentru diferite categorii de populaţie (vârstnici, persoane cu dizabilităţi, etc.) (H.G. 175/2006, H.G. 246/2007).

3. Generalităţi privind kinetoterapia la domiciliu
Îngrijirea la domiciliu – orice activitate de îngrijire medicală prestată de personal specializat, la domiciliul pacientului, ce contribuie la îmbunătăţirea stării de bine a acestuia din punct de vedere fizic şi psihic.
Direcţiile de cercetare în domeniul serviciilor de îngrijire medicală la domiciliu sunt:
 Dezvoltarea calităţii serviciilor pentru persoanele vârstnice
 Informarea corectă a pacienţilor pentru opţiunea cea mai eficientă a pachetelor de servicii medicale la domiciliu
 Pregătirea unor specialişti profesionişti (atât kinetoterapeuţii cât şi ceilalţi membri ai echipei) care să furnizeze aceste servicii
 Creşterea interesului tinerilor specialişti pentru această formă de terapie la domiciliu (pentru diferite categorii de pacienţi).

Sarcina kinetoterapeutului la domiciliu este de a îndepărta/ameliora cat mai mult posibil starea de infirmitate fizică şi psihică/senzorială a unui individ în vederea restabilirii capacitaţii acestuia de a trăi intr-o manieră integrată pe plan fizic, psihic, social.













Echipa interdisciplinară este formată din:
- medici (medicul de familie , medicii de specialitate);
- kinetoterapeuţi;
- asistenţi medicali;
- îngrijitori la domiciliu;
- asistenţi sociali;
- consilieri, etc.

Beneficiarii serviciilor de îngrijire la domiciliu, în funcţie de gradul de dependenţă, sunt:
- vârstnicii;
- copiii cu nevoi speciale;
- adulţii cu nevoi speciale.

În opinia lui A.Albu & colab. (2001) obiectivul asistenţei medicale la domiciliu îl constituie creşterea calităţii vieţii pacientului. De asemenea, sunt identificate o serie de obiective generale (care vizează planurile cognitiv, afectiv, psihomotor) şi operaţionale pe care trebuie să le aibă în vedere persoana care desfăşoară activitatea de îngrijire la domiciliu a persoanelor cu envoi speciale.
A.Albu & colab. (2001) au identificat o serie de principii ale îngrijirii persoanelor cu nevoi speciale care trebuie respectate de orice persoana care desfăşoară activităţi de asistenţă la domiciliu:
 să nu faci rău;
 gradarea efortului;
 continuarea acţiunilor până la deplina recuperare a capacităţilor funcţionale
 individualizarea tratamentului: vârstă, sex, experienţe motrice, nivel cultural, tipul şi localizarea afecţiunii, calitatea tratamentului;
 normalizarea vieţii – după Whalley, acest proces presupune 4 etape: pregătirea, participarea, contribuţia, stăpânirea.
Rolurile asistentului personal (kinetoterapeutului):
 de a oferi îngrijirile necesare;
 de a consilia pacientul şi familia;
 de a coordona, educa, observa reacţiile pacientului.:
Factorii care definesc acţiunile, conţinutul şi sistemele de mijloace ale kinetoterapeutului:
 cunoaşterea pacientului;
 capacitatea de cooperare a acestuia;
 prezenta durerii (fiziologica si psihica);
 modificările personalităţii pacientului şi atitudinea faţă de boală (efecte pozitive şi negative ale bolii asupra personalităţii, tipuri de bolnav: pacientul cooperant, pacientul cooperant limitat, pacientul apatic)
Acţiunile kinetoterapeutului sunt diferite în funcţie de pacient: copil, adult, vârstnic.
Persoana care desfăşoară activităţi de îngrijire la domiciliu (kinetoterapeut) stabileşte două tipuri de relaţii, atât cu pacientul, cât şi cu familia pacientului. J.P.Durand consideră că 3 elemente sunt importante în ceea ce priveşte atitudinea kinetoterapeutului faţă de familie: înţelegere, sprijin şi deculpabilizare, includerea familiei în programul de îngrijire a pacientului (A. Albu&colab., 2001)
Activităţile kinetoterapeutului:
1. Mobilitate corporală a pacientului
2. Îngrijiri generale
3. Activităţi vitale (alimentaţie, igienă corporală)
4. Tratamentul prescris de medic
5. Petrecerea timpului liber (eficient şi util)
Conţinutul si formele de organizare a timpului liber sunt în funcţie de vârstă(copil, adult, vârstnic), de formele şi gradul deficienţelor pe care le are pacientul.
Tipurile de manifestări ale pacientului se clasifică în:
 pasivitate deranjantă – pacientul este indiferent la tot ceea ce se întâmplă în jurul său şi la stabilirea unei relaţii de cooperare cu kinetoterapeutul;
 activitate impulsivă – pacientul este dificil în relaţia cu kinetoterapeutul, fiind permanent irascibil şi nemulţumit;
 pasivitate echilibrată – pacientul este conştient de necesitatea prezenţei kinetoterapeutului, dar nu participă activ, nu vine cu soluţii;
 activitate raţională – pacientul colaborează activ şi conştient cu kinetoterapeutul.
După A.Albu & colab.(2001) responsabilităţile pe care le îndeplineşte kinetoterapeutul în activitatea de îngrijire la domiciliu sunt de:
 estimare iniţială – observarea iniţială a pacientului aduce informaţii cu privire la acţiunile pe care le va întreprinde;
 planificarea acţiunilor va ţine cont de priorităţile şi scopul pe care îl urmăreşte;
 aplicarea/intervenţia (stabilirea sistemelor de acţionare, selectarea de metode, mijloace şi materiale, valorificarea progreselor);
 evaluarea rezultatelor (apelând la diferite teste de apreciere a stării funcţionale a pacientului).



4. Modele si tipuri de activităţi în programul de recuperare la domiciliu

Prezentăm un model de proiect de intervenţie ce vizează reintegrarea socială a sportivilor. Evident că perioada de desfăşurare a acestui proiect atrage după sine costuri mai mari.

1. Definirea problemei
Societatea românească de astăzi nu oferă servicii care să sprijine reintegrarea socială a foştilor sportivi şi de aceea, mulţi dintre aceştia ajung să trăiască în anonimat şi să prefere singurătatea în locul activităţilor publice de altă dată.
2. Descrierea problemei
Sportivii formează o categorie socială a parte a societăţii. Programul de pregătire impus acestora, de performanţele în creştere, face ca timpul petrecut de ei, alături de familiile lor, să fie limitat. De asemenea, tendinţa sportivilor de a urma fie şcoală profesională, fie studii superioare, este neglijabilă dacă raportăm numărul sportivilor absolvenţi de acest gen la cel al sportivilor legitimaţi. Iată de ce momentul în care termină, cu sau fără voia lor, activitatea sportivă de performanţă, dacă nu reuşesc să-şi continue munca în domeniu, mulţi dintre ei se izolează, ajung să trăiască din amintiri, neavând puterea să se integreze social într-un alt gen de activitate.
Cauzele pentru care sportivii îşi încetează activitatea sunt multiple (accidente în teren sau în afara acestuia, vârstă, etc.) şi considerăm că programul este util, cu atât mai mult cu cât posibilităţile de muncă ale celor vizaţi sunt destul de mari.
3. Obiectivele proiectului
a. Descoperirea şi atragerea spre diverse activităţi a unui număr cât mai mare de foşti sportivi care au rupt orice legătură cu activitatea sportivă şi care nu au nici o altă ocupaţie profesională.
b. Identificarea problemelor medicale şi stabilirea unui program de recuperare (prezenţa kinetoterapeutului este necesară)
c. Implicarea autorităţilor publice locale.
d. Implicarea cluburilor şi centrelor sportive municipale judeţene.
e. Colaborare cu familiile celor în cauză.
4. Metode de realizare a obiectivelor
A.1. Identificarea foştilor sportivi fără activitate.
A.2. Selectarea echipei de lucru formată dintr-un asistent social, psiholog, kinetoterapeut, manager sportiv (conducător de club, personalitate sportivă, etc.).
A.3. Găsirea unui sediu pentru desfăşurarea proiectului.
A.4. Publicitate pentru ocuparea posturilor echipei de lucru.
A.5. Evaluarea fiecărui caz.
A.6. Stimularea dorinţei de a participa la diverse acţiuni.
A.7. Dezvoltarea responsabilităţilor personale.

B.1. Contactarea familiilor celor în cauză.
B.2. Sprijin pentru găsirea unui loc de muncă, unde este cazul.
B3. Sprijin pentru participare la programul de recuperare
B.4. Sprijin pentru participarea la cursuri de calificare şi recalificare profesională.
B.5. Organizarea de activităţi sportive la nivel de cartier, municipiu, judeţ, etc. şi implicarea subiecţilor în organizarea acestor activităţi.
B.6. Identificarea unor probleme cheie specifice fiecărui caz în parte.
B.7. Implicarea mass mediei locale.
B.8. Înfiinţarea unui club propriu cu activităţi sportive.

C.1. Contactarea foştilor sportivi de performanţă cu posibilităţi materiale pentru implicarea lor în diferite proiecte.
C.2. Colaborare cu manageri ai cluburilor şi asociaţii sportive.
C.3. Redactarea şi publicarea unui raport final privind evaluarea anuală a proiectului.
5. Bugetul proiectului (sumele sunt orientative şi trebuie actualizate funcţie de evoluţia monedei)
- Costuri de personal: psiholog, asistent social, kinetoterapeut, manager sportiv (part-time) – 24000 RON
- Materiale consumabile – 2.000 RON
- Comunicare (anunţ în presă pentru ocuparea locurilor din echipa de lucru, corespondenţă, telefon, masă rotundă, etc.) – 3.000 RON.
- Editarea pliantelor (se vor căuta sponsori).
- Chiria sediului – 500 RON/lună = 6.000 RON
- Cheltuieli indirecte – 2.000 RON.
TOTAL BUGET – 37.000 RON.

4. Evaluarea proiectului
Evaluare semestrială:
1. chestionare ce vor investiga gradul de satisfacţie al subiecţilor ce au participat la acţiuni;
2. raport cu privire la numărul de copii implicaţi în activităţi şi numărul de competiţii organizate.
Evaluare finală:
 număr constant de membri activi;
 număr de persoane calificate şi recalificate profesional care au intrat în câmpul muncii;
 numărul celorlalte instituţii implicate în proiect.

Elemente de consiliere psihologică

Definirea consilierii.
Consilierea reprezintă ansamblul acţiunilor pe care consilierul le întreprinde în scopul de a-l ajuta pe client să se angajeze în activităţile care îl vor conduce la rezolvarea problemelor.
Consilierea constă în aplicarea unor tehnici (preluate sau specifice), fundamentate teoretic (în câmpul ştiinţelor comportamentului), într-un anumit cadru, vizând susţinerea clientului în procesul decizional şi învăţarea modalităţilor de rezolvare a problemelor care privesc diferite segmente ale vieţii familiale, sociale, profesionale .
Asociaţia Psihologilor Americani defineşte consilierea ca fiind procesul de a asista persoane în vederea depăşirii obstacolelor din calea dezvoltării personale oricând ar putea apare şi în vederea obţinerii dezvoltării optime a resurselor personale (APA, 1956).
De altfel, The British Association for Counselling, fondată în 1977, defineşte consilierea ca fiind „utilizarea pricepută şi principală a relaţiei interpersonale pentru a facilita auto-cunoaşterea, acceptarea emoţională şi maturizarea, dezvoltarea optimă a resurselor personale.
Scopul general este acela de a furniza ocazia de a lucra în direcţia unei vieţi mai satisfăcătoare şi pline de resurse. Relaţiile de consiliere variază în funcţie de cerere, dar pot fi centrate pe aspecte ale dezvoltării pe formularea şi rezolvarea unor probleme specifice, luarea de decizii, dezvoltarea unui insight personal, pe lucrul asupra trăirilor afective sau a conflictelor interne, ori pe îmbunătăţirea relaţiilor cu ceilalţi” (B.A.C., 1989, cf. Clarkson şi Pokornz, 1994, apud Dafinoiu, I., 2001, p. 19).
Pentru majoritatea autorilor consilierea se adresează omului sănătos aflat în dificultate şi se orientează asupra proceselor de dezvoltare şi facilitare asistându-l în găsirea soluţiei la o anumita problema sau în controlul unei stări de criza. Astfel, pentru John şi Rita Sommers – Flanagan, consilierea este aplicarea cu îndemânare a cunoştinţelor şi tehnicilor psihologice cu scopul de a schimba comportamentul uman (Burke, 1989) fiind o relaţie de ajutor care include pe cineva care caută ajutor şi cineva care doreşte să ofere ajutor fiind format să poată ajuta într-un anumit cadru care să permită acest transfer (Cormier & Hackney, 1987) orientându-se spre persoane ce funcţionează relativ normal şi care experimentează probleme de dezvoltare sau de adaptare (Kottler & Brown, 1996).
Se poate considera că specificitatea demersului de consiliere constă, la modul cumulativ, în găsirea de alternative, sprijinirea în identificarea obiectivelor şi furnizarea de informaţii referitoare la particularităţile situaţiei in care se află clientul .
Consilierea reprezintă:
 tehnică de informare şi de evaluare;
 un mijloc de a modifica în sens pozitiv comportamentul clientului;
 experienţă de comunicare;
 căutare comună a sensului vieţii;
Consilierea reprezintă, în mod simultan:
 relaţie umană;
 formă specifică de comunicare, formă care implică ascultarea şi o activitate care are ca scop prevenirea/ameliorarea/gestionarea situaţiilor de criză;
 formă confidenţială de a acorda ajutor;
 activitate realizată de specialişti.

Caracteristicile consilierii nu pot fi ferm separate de cele ale psihoterapiei. Atât în psihoterapie, cât şi în consiliere este vorba despre o relaţie care are ca scop diminuarea sau înlăturarea dificultăţilor existenţiale ale individului. Consilierea poate fi considerată un proces terapeutic. Consilierea şi psihoterapia au în comun un spaţiu teoretic pe care se întemeiază şi un corpus de tehnici. Consilierea poate fi considerată ca fiind centrată pe schimbarea evolutivă, în timp ce psihoterapia pe schimbarea revolutivă, care presupune modificări structurale mai profunde.
Numeroşi autori s-au străduit să diferenţieze cele două domenii.
Conform Random House dictionary, psihoterapia este definită ca „tratamentul tulburărilor sau neadaptărilor psihologice prin tehnici profesionale, ca psihanaliza, terapiile de grup, sau terapia comportamentală” (1993, p. 1561, apud Sommers - Flanagan J. and Sommers - Flanagan R, 2004, p. 6), iar în contrast consilierea este definită de acelaşi dicţionar ca „ghidarea profesională pentru rezolvarea personală a conflictelor şi problemelor emoţionale” (Random House unabridged dictionary, 1993, p. 460, apud Sommers - Flanagan J. and Sommers - Flanagan R., 2004, p. 6).
După Blocher consilierul se focalizează pe schimbarea comportamentului şi nu pe facilitatea insight-ului (Blocher, D. H. Developmental counseling, New York, Ronald Press, 1966, p. 80.), fiind orientată de următoarele dimensiuni:

Consiliere Psihoterapie
1. Consilierea este centrată pe:
– prezent şi viitor;
– normalitate;
– spaţiul dezvoltării;
– actualitate;
– termen scurt;
– conştientizare;
– educaţie;
– vocaţie;
– suport;
– rezolvare de probleme.
2. Este dedicată unor probleme punctuale, bine delimitate;
3. Solicită răspunsuri exacte şi cuantificabile;
4.Este un demers obiectiv;

5. Proces scurt, bine limitat în timp. 1. Psihoterapiei este centrată pe:
- trecut;
- patologie (nevroze);
- reconstrucţie;

- termen lung;
- problematică profundă.




2. Necesită investigaţii aprofundate

3. Răspunsurile sale nu sunt cuantificabile, ele apar în timp;
4. Este un demers mai degrabă subiectiv.
5. Procesul poate dura uneori ani de zile.

În faţa persoanei care solicită ajutor, tehnicile şi modelele utilizate se înscriu pe un continuum în care, practic, este greu să diferenţiezi între psihoterapie şi consiliere. De altfel, foarte multe dintre manualele destinate practicienilor din aceste domenii utilizează într-o manieră generică eticheta de „consiliere şi psihoterapie”. În sprijinul acestei atitudini se pot invoca câteva argumente:
- în domeniul manifestărilor psihice şi comportamentale nu există un standard unanim acceptat al normalităţii, iar atunci când se operează cu dihotomia normal/patologic, graniţa dintre acestea este un fir foarte sinuos care traversează, de multe ori, teritorii disputate de ambele instanţe; or, în zona acestor „teritorii” disputate, diferenţa dintre psihoterapie şi consiliere devine superfluă;
- în foarte multe cazuri consilierii şi psihoterapeuţii utilizează tehnici şi modele ale schimbării, asemănătoare (nondirectivismul lui C. Rogers, considerat principiu fundamental al consilierii, este utilizat în grade diferite, şi de psihoterapeuţi); (Dafinoiu, I., 2001, p. 20) având şi obiective comune în abordarea dificultăţilor cu care se confruntă clientul.
Consilierea se află într-un raport de tip asociativ cu psihoterapia, raport care poate ajunge până la identitate, conform anumitor autori.
Din perspectiva unui continuum între consiliere şi psihoterapie, ne putem imagina la extremele intervalului, o zonă specifică fiecărui domeniu, dar şi o zonă de confluenţă între cele două domenii in regiunea mediană. Astfel, procesul de consiliere poate trece într-unul de psihoterapie, iar cel de psihoterapie, poate conţine elemente specifice consilierii.

VI.2.2. Caracteristicile consilierii
Activităţile de consiliere presupun un demers educaţional - formativ centrat pe valorificarea capacităţilor şi a disponibilităţilor individuale ale persoanei în vederea rezolvării unor probleme sau depăşirii unor situaţii de viaţă dificile. Consilierea este menită să faciliteze învăţarea de către fiecare persoană a unor deprinderi şi abilităţi care să-i permită adaptarea permanentă, printr-o schimbare evolutivă, la solicitările realităţii.
După Al. Dumitru (2008, p. 15) consilierea prezintă următoarele caracteristici:
 se adresează persoanelor aflate în diferite ipostaze şi stadii ale procesului de formare şi dezvoltare a propriei personalităţi;
 are la bază un model psihoeducaţional al formării şi dezvoltării şi nu unul clinic şi curativ, cum este cazul psihoterapiei. Ea presupune sprijin şi îndrumare pentru învăţarea unor deprinderi, abilităţi şi competenţe prin care persoana să se dezvolte optim sau să facă faţă unor dificultăţi cu care se confruntă.;
 scopul consilierii este provocarea unor schimbări evolutive voluntare în atitudinile şi comportamentul oamenilor, în direcţia asumării conştiente, de către fiecare persoană, a unui mod de viaţă dezirabil social, care să-i aducă satisfacţii, automulţumire şi sentimentul autorealizării.;
 rol său este, cu precădere, preventiv şi de dezvoltare. Ea îndrumă şi sprijină persoana pentru a învăţa să prevină eventualele situaţii de criză în care s-ar putea afla la un moment dat, să conştientizeze şi să ştie cum să-şi pună în valoare disponibilităţile şi resursele pentru a se adapta optim la realitate. Consilierea ajută oamenii să înveţe să găsească soluţii acceptabile tuturor problemelor cu care se confruntă;
 sarcina esenţială a consilierului este de a sprijini oamenii să se ajute singuri pentru a-şi rezolva problemele şi a-şi asigura dezvoltarea propriei personalităţi. Consilierul nu are soluţii dinainte stabilite, al căror succes este garantat necondiţionat, ci, dimpotrivă, într-o situaţie dată, el ajută persoana în cauză ca, pe parcursul procesului de consiliere, să găsească (singura) soluţia cea mai bună pentru rezolvarea propriilor probleme;
 consilierea integrează şi valorifică perspectiva psihologiei umaniste privind formarea şi dezvoltarea personalităţii umane. Potrivit acesteia, succesul este dat de implicarea conştientă, activă şi responsabilă a persoanei în autodezvoltarea Eu - lui şi a propriei personalităţi, considerate elemente de bază ale schimbării evolutiv-adaptative a persoanei. Conştientizarea de către fiecare persoană a propriilor capacităţi şi disponibilităţi şi cultivarea dorinţei şi a voinţei acesteia de a se manifesta liber, autonom sunt condiţii esenţiale ale trăirii unei vieţi pline de sens, însoţită de sentimentul autoâmplinirii.


VI.2.3. Principiile consilierii
Literatura de specialitate semnalează existenţa a cinci principii specifice în cadrul consilierii:
 Susţinerea afectivă. Crearea treptată a unui climat afectiv pozitiv şi stimulativ pentru clientul consiliat este condiţia sine qua non a consilierii. Frustrat în necesităţile şi interesele sale datorită problemelor existenţiale cu care se confruntă, clientul aşteaptă în mod conştient sau nu de la consilier, în primul rând o susţinere afectivă;
 Susţinerea cognitivă reprezintă identificarea de către consilier a mecanismelor cognitive (înţelegerea, interiorizarea, conştientizarea, problematizarea) care pot constitui pârghii pentru rezolvarea problemelor clientului;
 Susţinerea volitiv - decizională prin creşterea şi întărirea încrederea clientului în capacitatea sa de a lua hotărârea optimă pentru el.;
 Descărcarea emoţională (catharsisul) este principiul prin care orice formă de intervenţie psihologică permite clientului să-şi exprime liber propriile sale trăiri pozitive sau negative. Acest catharsis reduce tensiunea emoţională şi pregăteşte calea unei mai bune cunoaşteri de sine a clientului. În felul acesta, el devine capabil să vorbească despre propriile sale probleme cu mai multă obiectivitate;
 Principiul orientare/sfătuire/dirijare poate avea grade diferite de directivitate în funcţie de necesităţile clientului (cel mai scăzut grad de structurare a problemei, soluţiei şi deciziei subiectului corespunde celui mai mare grad de directivitate).

VI.2.4. Obiectivele consilierii
Obiectivele consilierii, centrate pe creşterea personală, pe contextul imediat, şi pe suportul acordat individului în scopul de a funcţiona pot fi dispuse în trei categorii:
 promovarea stării de bine şi a sănătăţii clientului;
 dezvoltarea personală a clientului;
 prevenţia situaţiilor care aduc atingere stării de bine şi dezvoltării personale a clientului.
Indiferent de orientările şi tipurile de consiliere sau de expectanţele clientului se pot identifica anumite categorii comune de scopuri generale ale procesului consilierii:
 Schimbarea comportamentală considerată o condiţie a optimizării personale, a posibilităţii de a trăi mai bine în mediul familial, profesional şi social;
 Dezvoltarea capacităţilor adaptative la noile situaţii, sarcini şi expectaţii personale şi ale mediului familial şi sociocultural, la situaţiile de viaţă actuale; presupune reactivarea capacităţilor adaptative şi remanierea unor comportamente dobândite în trecut;
 Dezvoltarea capacităţilor decizionale prin identificarea factorilor afectivi, raţionali şi de personalitate ce interferează cu procesul decizional şi maniera în care o fac. Consilierul îşi propune să ajute clientul să înţeleagă cum şi de ce se angajează într-o decizie şi să-şi aproximeze cât mai bine consecinţele în termeni de risc, timp, costuri, energie;
 Îmbunătăţirea relaţiilor intra şi interpersonale;
 Dezvoltarea potenţialului, resurselor de care dispune clientului în scop preventiv şi terapeutic.

VI.2.5. Abilităţile consilierului
Printre caracteristicile personale ale consilierului cele mai semnificative şi mai frecvent enumerate sunt: calmul şi răbdarea, capacitatea de a asculta, viziunea pozitivă asupra oamenilor, deschiderea în relaţiile cu cei din jur, capacitatea de comunicare interpersonală şi implicit de interrelaţionare, deschiderea la schimbare, capacitatea de a tolera ambiguitatea, simţul umorului, onestitatea şi sinceritatea, realismul, capacitatea empatică şi ascultarea, capacitatea de a accepta oamenii aşa cum sunt ei cu calităţile şi defectele lor.
În afară de aceste caracteristici personale, consilierul pentru a fi eficient trebuie să dispună de o bază teoretică solidă. Problema reală în ceea ce priveşte pregătirea consilierului nu este aceea dacă trebuie să plece de la teorie în procesul consilierii, important este însă să ştie clar ce modele şi teorii va utiliza şi mai ales cum le va utiliza. În momentul în care îşi va alege reacţia de răspuns, consilierul trebuie să facă apel la teorie.
Consilierul trebuie să reacţioneze întotdeauna la afirmaţiile clientului său pornind de la înţelegerea exactă a semnificaţiei acestora, de la aprecierea clară a ceea ce poate să facă el în cazul respectiv.
Consilierea în calitate de profesiune în care sunt implicaţi oameni, de acţiune de sprijin necesită cunoştinţe interdisciplinare temeinice din domeniul psihologiei, sociologiei completate cu cele de pedagogie, elemente de psihoterapie şi asistenţă socială.

VI.2.6. Atitudinea consilierului faţă de clienţii săi
O componentă importantă a pregătirii consilierilor o constituie formarea unor atitudini specifice. Dintre aceste atitudini, cele mai importante sunt:
 Empatia constă în capacitatea de „a percepe cadrul intern de referinţă al altuia cu toate componentele sale emoţionale “ca şi cum “ ai fi cealaltă persoană, dar fără a pierde condiţia de “ca şi cum.” (C. Rogers,1959). „Empatia îi relevă consilierului lucruri şi informaţii nespuse, îl face să simtă starea neexprimată în cuvinte a celui consiliat. îl face capabil să comunice emoţional cu subiectul şi eventual să descrie stările neexprimate ale acestuia.” (I. Holdevici, 2006, p. 19) Punctul de vedere central în consiliere îl constituie integritatea persoanei şi libertatea acesteia de a alege şi de a lua decizii. Consilierul nu trebuie să aibă o atitudine de superioritate. Capacitatea empatică se perfecţionează prin îmbunătăţirea abilităţilor de comunicare verbală şi nonverbală.
Sunt o serie de sugestii în acest sens:
o Utilizarea întrebărilor deschise, care stimulează procesul comunicării (utilizarea foarte rară a întrebărilor închise deoarece creează dificultăţi în comunicare);
o Ascultarea interlocutorului sau a interlocutorilor. Reprezintă o tehnică esenţială şi presupune „reflectarea” mesajului pe care clientul îl transmite. Mesajul clientului va fi de cele mai multe ori codificat sau distanţat de informaţia nucleară pe care o transmite. Ascultarea presupune sinteza capacităţii de a reflecta conţinutul şi afectele corelate, determinând clientului senzaţia că este înţeles. A nu moraliza interlocutorul;
o A nu-l întrerupe, a-l lăsa să-şi spună punctul său de vedere;
o Nu daţi sfaturi, nu judecaţi sau criticaţi persoana, ci se discută comportamentele ei, oferind şi alternative viabile.
 Acceptarea necondiţionată. Consilierii pleacă de la abordarea pozitivă a fiinţei umane, cred în puterea de schimbare şi dezvoltare a fiinţei umane. Consilierii îi ajută pe clienţi să-şi contracareze gândirea negativă prin modalităţi de a le pozitiva: să facem dintr-un punct slab un punct forte, să nu ne complacem în postura de victimă, să acordăm atenţie propriei noastre imagini, să evităm formulările negative, să folosim timpul prezent al verbelor, să repetăm noile gânduri pozitive.
 Congruenţa este abilitatea prin care consilierul exprimă gândurile şi emoţiile sale;
 Colaborarea este abilitatea consilierului de a implica întotdeauna persoana sau grupul de persoane în deciziile de dezvoltare personală a acestora. Conţinutul şedinţelor de consiliere este confidenţial. Atunci când consilierul este obligat prin lege să dea informaţii despre client, el trebuie să-i ceară acestuia consimţământul;
 Comunicarea eficientă şi sinceră. Comunicarea nonverbală are importanţă în a stabili un contact pozitiv cu clientul facilitând ascultarea activă. Recomandări privind ascultarea:
o Ascultarea să fie autentică (consilierul să nu fie distras de propriile gânduri);
o Ascultarea să nu realizeze judecăţi de valoare („e bine”, „acceptabil”);
o Consilierul să nu filtreze informaţiile în funcţie de ceea ce crede el că este relevant pentru subiectul în cauză;
o Evitarea etichetării;
o Ascultarea să nu se centreze doar pe canalul verbal, ci şi pe cele nonverbale şi paraverbale.
Limbajul vehiculat în procesul consilierii poate fi: verbal, non-verbal, paraverbal, cu termeni predominant vizuali, auditivi, kinestezici, olfactivi. Identificarea tipului de limbaj preferat de subiect oferă o imagine din ce mai clară asupra problemei sale şi a modului său de relaţionare. Comunicarea verbală presupune:
 Reflectarea - abilitatea prin care consilierul îi comunică faptul că punctul de vedere al clientului sau cadrul său de referinţă a fost înţeles.. Scopurile reflectării sunt: să-şi verifice propria percepţie asupra celor relatate de interlocutor, să-i comunice interlocutorului înţelegerea şi acceptarea necondiţionată, să obţină informaţii despre atitudinile, preocupările şi valorile interlocutorului, să stabilească o relaţie bazată pe încredere;
 Reformularea - reluarea unor cuvinte sau expresii din discursul interlocutorului cu scopul de a centra discuţia pe un anume subiect sau în vederea iniţierii unor discuţii ulterioare;
 Parafrazarea se referă la formularea sinceră, neevaluativă, empatică, cu cuvintele consilierului a ceea ce pare mesajul-cheie în discursul interlocutorului. Consilierul va evita definirea problemelor în locul interlocutorului, nu va minimaliza şi nu va utiliza sarcasmul sau ironia;
 Rezumarea reprezintă o modalitate de a sintetiza într-o manieră organizată cele mai importante aspecte din relatările interlocutorului. Rezumarea se utilizează cu scopul de a clarifica o relatare, de a încheia o discuţie, sau de a deschide o nouă etapa a discuţiei.

VI.2.7. Strategia consilierii
Consilierea, ca proces de intervenţie educativ-psihologică de natură predominant tehnologică se derulează în 5 etape (Brammer şi Shostrom):
 Etapa întâlnirii are ca scop definirea unei anumite probleme sau situaţii critice care a generat cererea de ajutor din partea clientului;
 Clarificarea problemei şi conştientizarea permite orientarea către căutarea unor soluţii;
 Reflectarea constă în ghidarea clientului de către consilier în direcţia căutării active a unei soluţii posibile la problemele acestuia în concordanţă cu resursele personale, nevoile şi circumstanţele externe;
 Confruntarea este etapa în care clientul alege soluţia cea mai potrivită circumstanţelor;
 Interpretarea profundă constă în căutarea mobilurilor din inconştientul clientului care au determinat evoluţia spre situaţia critică căreia a trebuit să-i facă faţă. Această etapă de conştientizare are rol preventiv şi protectiv pentru evoluţia ulterioară a clientului. Clientul trebuie orientat în direcţia elaborării soluţiilor legate de viaţa personală, în mod independent, evitându-se formarea unei stări de dependenţă faţă de consilier.

Consilierea psihologică este un tip de intervenţie prin care se urmăreşte sugerarea unui mod de a proceda, a unui mod de comportare ce trebuie adoptat într-o situaţie dată.
Ea se adresează persoanelor relativ normale, sănătoase psihic, aflate uneori în dificultate, pe care le ajută să-şi conştientizeze disponibilităţile şi să le valorifice pentru rezolvarea problemelor cu care se confruntă, trăind o viaţă plină de sens, confortabilă psihologic. Consilierea psihologică îi facilitează persoanei autocunoaşterea realistă, acceptarea de sine şi valorificarea optimă a resurselor şi disponibilităţilor proprii

GHID PENTRU KINETOTERAPEUŢI asist. dr. Camelia Soponaru Universitatea „Al. I. Cuza” Iaşi

Introducere
Perioada postrevoluţionară a însemnat pentru poporul român o perioadă de transformări majore şi rapide în toate domeniile vieţii social-politice şi economice. În sistemul asistenţei medicale şi sociale, perioada ultimilor ani a adus o creştere a calităţii şi diversităţii serviciilor prin iniţierea unor programe de îngrijire a bolnavilor la domiciliu.
Prin îngrijirea la domiciliu se înţelege orice activitate de îngrijire medicală prestată de personal specializat, la domiciliul pacientului, care contribuie la îmbunătăţirea stării de bine a acestuia din punct de vedere fizic şi psihic. În cadrul echipelor de derulare a acestor proiecte de îngrijire şi asistenţă la domiciliu au fost cuprinse şi serviciile oferite de kinetoterapeuţi în scopul recuperării psihomotrice.
Îngrijirea bolnavilor la domiciliu ridică unele probleme de ordin psihologic a căror strânsă legătură cu desfăşurarea procesul terapeutic medical impune o discuţie preliminară despre impactul bolii asupra psihicului bolnavului, răsunetul bolii asupra vieţii sale profesionale, familiale şi sociale, relaţia bolnavului cu personalul de recuperare psihomotorie, etc. Toate aceste aspecte ne conduc spre necesitatea oferirii unor informaţii kinetoterapeuţilor care îngrijesc bolnavi la domiciliu referitoare la psihologia bolii şi a bolnavului, consilierea psihologică şi terapia de suport.
Termenul de asistenţă provine din cuvintele latineşti: assisto, -are şi adsisto, -are, care semnifică a fi alături de cineva, a-i acorda sprijin şi ajutor în rezolvarea unor probleme. La nivel instituţionalizat, acordarea de asistenţă se referă la ansamblul acţiunilor organizate pe plan social cu scopul de a asigura condiţii optime de dezvoltare sau de a preveni şi înlătura situaţiile de suferinţă prezente temporar în viaţa persoanei. La nivelul informal, al relaţiilor interpersonale, a acorda asistenţă cuiva presupune a sprijini şi ajuta persoana în cauză să depăşească unele dificultăţi şi să rezolve anumite probleme.
La acest nivel, acordarea de asistenţă este, de cele mai multe ori, o acţiune individualizată
În teoria şi practica vieţii sociale există mai multe tipuri de asistenţă (după Ghe. Tomşa, 1999, p. 6-8):
a) asistenţa medicală - măsuri şi acţiuni referitoare la asigurarea condiţiilor adecvate de creştere şi dezvoltare biofiziologică a organismului uman, de menţinere a unei stări optime de funcţionalitate şi de sănătate a acestuia. Asistenţa medicală este realizată de personal specializat, medici şi asistenţi medicali;
b) asistenţa socială - ansamblu de măsuri şi acţiuni de sprijin acordate persoanelor aflate în nevoie, pentru rezolvarea unor probleme de natură materială. Sunt probleme referitoare la asigurarea unui standard de viaţă decent pentru individ şi familia sa, la ocrotirea copiilor, a bătrânilor, a persoanelor cu diverse tipuri de handicapuri şi de disabilităţi etc. Astfel de probleme sunt de competenţa asistenţilor sociali şi intră în responsabilitatea autorităţilor publice;
c) asistenţa psihologică - sprijinul şi ajutorul acordat acelor persoane care, în anumite momente ale existenţei lor, au dificultăţi în adaptarea la solicitările vieţii, manifestate prin disfuncţionalităţi şi dezechilibre ale structurilor lor de personalitate. Asistenţa este realizată de psihologi, consilieri pe probleme psihologice şi psihoterapeuţi cu competenţe specifice;
d) asistenţa pedagogică, educaţională - sprijin, ajutor şi îndrumare acordate în special copiilor şi tinerilor, dar şi adulţilor, tuturor persoanelor care participă la activităţi de instruire-învăţare, de formare profesională şi, de dezvoltare personală şi orientare în cariera. Este vorba despre asistenţă calificată acordată persoanelor aflate în procesul de formare şi dezvoltare a propriei personalităţi, realizat prin intermediul educaţiei, în sensul larg al termenului. Asistenţa pedagogică este realizată de către profesori psihopedagogi, consilieri educaţionali sau şcolari.

Ca urmare a diversităţii şi complexităţii vieţii omului modern, acordarea de asistenţă medicală, psihologică, socială sau educaţională necesită din ce în ce mai mult o abordare interdisciplinară care presupune pe de o parte lucru în echipă dar şi o formare multidisciplinară a celor implicaţi în asistenţa persoanelor în situaţie de dificultate.



VI.1. Psihologia bolii şi a bolnavului

VI.1.1. Aspecte generale ale bolii
Sănătatea este o stare de bine pe plan fizic, psihic şi social. Omul devenit bolnav îşi pierde unul din atributele sale fundamentale - starea de sănătate - care îi asigură o adaptare normală, adecvată, la exigenţele mediului intern şi extern. Boala este sinonimă cu o stare de disconfort psihic şi somatic. Am putea spune precum Athanasiu că „sănătatea este privită de către patolog ca o stare de integritate, de către clinician ca o lipsă de simptome iar de către bolnav ca o stare de bien-être (A. Athanasiu,1983, p.145).
În afara conţinutului său psihosomatic, boala reprezintă o situaţie existenţială diferită de cea firească. Acceptarea bolii poate reflecta o situaţie - sursă de mari frământări sufleteşti, soldate cu un evident stres psihic de durată, mai ales la persoanele care supraestimează problemele pe care le va pune boala.
Concepţia psihosomatică în medicină stă la baza diagnosticului şi tratamentului omului bolnav, analizat în mod global, adică din prisma datelor medicale furnizate de examenul clinico - anamnestic şi de investigaţiile paraclinice, dar şi din perspectiva psihologică a trăirilor generale. Abordarea psihosomatică a oricărui bolnav tinde să devină o modalitate curentă în conducerea demersurilor diagnostice şi terapeutice din perspectiva holistică a actului medical. În sensul mai larg şi actual al medicinei psihosomatice, unul dintre principalele ei obiective îl constituie relevarea şi revalorizarea aspectelor reacţiei psihice a individului bolnav, boala fiind, în fond, o sinteză realizată de psihicul pacientului în care „conştiinţa bolii”, cum spune Păunescu - Podeanu, poate domina adesea în mod disproporţionat asupra substratului „real” organo - lezional. Rezistenţa la boală este legată şi de maniera în care bolnavul îşi imaginează boala şi capacitatea sa de a înfrunta această boală. Barrucaud – citat de Păunescu - Podeanu – subliniază faptul că intrând în boală, bolnavul părăseşte logica obişnuită şi pătrunde într-o lume „iraţională”, dominată de logica instinctelor şi afectivităţii, o lume egocentrică.
Boala reprezintă pentru organism o agresiune deosebită cu importante consecinţe.
Individul realizează pe plan psihologic boala ca pe o agresiune, ca pe un stres contra propriei persoane, ca o stare de insecuritate sau dezastru. Pacientul poate reacţiona la boală prin optimism, pesimism, negare, indiferenţă sau independenţă, el poate accepta sau refuza ideea de boală, fenomen care se exprimă prin momentul şi felul adresabilităţii sale la medic. Reacţia bolnavului după stabilirea diagnosticului va depinde de natura lui şi caracteristicile psihologice ale individului.


VI.1.2. Reacţii în faţa bolii
Reacţiile cele mai frecvente în faţa bolii sunt:
a. Recunoaşterea bolii şi acceptarea situaţiei de bolnav
 recunoaştere şi acceptare realistă, raţională a situaţiei de bolnav, în cadrul căreia un individ echilibrat emoţional, cu un nivel de cultură sanitară satisfăcător şi fără probleme existenţiale „presante”, apreciază că, în faţa unor tulburări de ordin somatic apărute cu sau fără uzură aparentă, trebuie să-şi ajusteze comportamentul prin măsuri igieno-dietetice provizorii până la prezentarea la medic, considerată obligatorie. El recunoaşte modificarea (fizică sau psihică) pe care o implică boala apărută ca un accident în viaţa sa, şi situaţia nouă de dependenţă;
 conştiinţă a bolii disproporţionată faţă de substratul real organo-lezional (Păunescu Podeanu A., 1969, cit. în Ioan Bradu Iamandescu, 1997). De obicei, acest tip de atitudine se întâlneşte la indivizii cu un tip de personalitate obsesiv, ori la un nevrotic cu idei prevalente de tip hipocondric, la care cele mai mici „rateuri” ale unor funcţii viscero-somatice solicitate de o arie de acte fiziologice (efort, alimentaţie, act sexual, etc) creează o stare de tensiune şi stres psihic.

b. Ignorarea bolii
În situaţia în care ignorarea bolii nu este rezultatul unei afecţiuni psihice (schizofrenia), neurologice (anosognozia), mintale (deficit intelectual) sau a unui nivel redus de cultură sanitară (Athanasiu A., 1983), ea poate să apară chiar la indivizi cu un psihic normal şi o atitudine „realistă” în viaţa de toate zilele, dar aflaţi într-un moment de puternică încordare, cu focalizarea intereselor asupra unor probleme care îi fac „surzi” faţă de propriile lor suferinţe. În această categorie nu intră şi ignorarea unei boli grave, dar asimptomatice.
În această categorie de reacţie în faţa bolii regăsim şi negarea, refuzul stării de boală în condiţiile conştientizării unor tulburări ce pot constitui semne ale bolii. Este un caz foarte frecvent, deoarece este destul de „incomod” pentru cineva să recunoască faptul că este bolnav, în primul rând prin aceea că – el trebuie să se supună unor exigenţe, legate de tratarea bolii, care-i modifică uneori substanţial modul său de existenţă. Pe de altă parte, este adesea greu (pentru unele persoane aproape imposibil) să se renunţe la un stil de viaţă sau un stil alimentar (fumat, alcool şi alimente preferate). Această categorie de persoane va nega ideea de boală prin subestimarea simptomelor sau, chiar dacă va recunoaşte boala, nu va accepta starea de boală, riscând agravarea simptomelor prin sfidarea „regulilor jocului”.
Negarea stării de boală, în condiţiile în care subiectul percepe o serie de simptome care-l atenţionează ca „ceva nu este în regulă” cu corpul sau chiar cu psihicul său, poate să aibă la bază, după Iamandescu, două atitudini fundamentale (I. B. Iamandescu, 1997):
- amânarea „deciziei” prin speranţe vagi în caracterul ei trecător sau lipsit de gravitate. Această situaţie este întâlnită când urmărirea perseverentă a unui scop important nu-i permite individului să adopte situaţia de bolnav chiar dacă simptomele sunt evidente;
- autoamăgirea, prin mecanisme inconştiente de apărare, la bolnavii ale căror simptome conştientizate de ei sugerează (chiar şi unei persoane cu o cultură medicală redusă) posibilitatea unei boli foarte grave (a unui cancer de exemplu).
Ambele situaţii de negare a stării de boală sunt puternic generatoare de stres psihic. În general, negarea bolii denotă o mare fragilitate psihică, motiv pentru care se impune abordarea situaţiei cu mult tact şi moderaţie spre a evita o reacţie catastrofică din partea bolnavului (chiar sinucidere) în cazul în care acesta este pus brutal în faţa realităţii şi perspectivelor bolii de care suferă (Jeammet Ph. et al., 1993, cit. în I. B. Iamandescu, 1997).

Balint (citat de Cucu) găseşte în cadrul trăirii bolii următoarele situaţii:
 satisfacţiile în cadrul trăirii bolii sunt parţiale şi umbrite de către suferinţă;
 satisfacţiile constau în ocaziile oferite de boală, printre care şi acelea de a se putea sustrage unor relaţii negative sau frustrante care pun pe subiect în faţa unor exigenţe excesive;
 introversiunea este un fenomen de retragere în măsura în care individul este sustras de la anturaj şi, în acelaşi timp, concentrat asupra lui însăşi;
 regresiunea – boala oferă individului un statut de dependenţă, statut în cadrul căruia pacientul îşi justifică slăbiciunea faţă de el şi faţă de ceilalţi.

Funcţia de regresiune poate fi reprezentată de tendinţa de a abdica în faţa vieţii şi a dureri, dorinţa şi exigenţa unor bolnavi de a fi hrăniţi, spălaţi, compătimiţi, de a fi îngrijiţi de o anumită persoană înţelegătoare sau chiar maternă (I. Cucu, 1980). Dar aceasta presupune şi din partea medicului şi anturajului acceptare, toleranţă sau refuz. Nu putem cere, însă, bolnavului aflat în regresiune să aibă o judecată matură şi discernământ asupra stării sale de boală. Medicul, deşi înţelege aceasta, îi vine greu să se adapteze acestei stări de imaturitate afectivă, agresivă temporar sau definitiv, pe care o provoacă starea patologică şi îi este cu atât mai greu cu cât boala se prelungeşte.
Regresiunea bolnavilor ar avea următoarele caracteristici: reducerea temporo-spaţială – bolnavul trăieşte în prezent şi în spaţiul apropiat, nesuportând aşteptarea (tratamentul tuberculostatic este de lungă durată, ceea ce determină pacienţii, în foarte multe cazuri, să-l abandoneze); egocentrismul – pacientul vede lumea prin raporturile cu el; dependenţa – nevoia de a fi îngrijit, de multe ori ajungând la tiranizarea celor din jur.
Bolile cronice, în special cele intruzive, care se exprimă cu brutalitate şi au o evoluţie defavorabilă, sunt generatoare de ameninţări la adresa integrităţii şi/sau capacităţilor fizice şi psihice ale individului. În câmpul vieţii familiale şi socioprofesionale, apar de asemenea fisuri, capabile, mai ales la începutul bolii, să-l facă pe bolnav să-şi modifice inserţia la nivel de grup dar si a rolului şi statutul său familial, grupal, profesional si social.
Limitarea capacităţilor fizice privează bolnavul de îndeplinirea unor activităţi fizice şi fiziologice la parametri normali dar şi de exercitarea atribuţiilor profesionale care pentru majoritatea poate reprezenta o sursă de satisfacţie intrinsecă, pe lângă asigurarea mijloacelor de existenţă. Sunt de asemenea suprimate activităţile de recreere, pe o durată limitată sau pentru tot restul vieţii.
Multe din afecţiunile locomotorii necesită spitalizarea bolnavilor, părăsirea mediului habitual, a ambianţei familiale, de fapt a microuniversului personal şi înlocuirea lui, cu atmosfera gravă a spitalului, cu lumea lui de oameni în halate albe, nu întotdeauna atenţi la frământările fiecăruia. O situaţie specială, o prezintă bolnavii "ambulatori" care încep să perceapă cele două medii fundamentale ale existenţei lor, ca pe nişte posibile pierderi, în perspectiva evoluţiei nefavorabile a bolii. Bolnavii văd lumea spitalului dominată de o atmosferă rece, deprimantă, deosebită de cea de familie. De multe ori, este necesar să asiste la dramele bolnavilor cu care trebuie să convieţuiască în salon, să suporte neplăceri sau angoase acestora. Deşi în multe cazuri, bolnavii sunt bine informaţi, continuă să aibă serioase şi legitime nesiguranţe privind evoluţia bolii. În ciuda necesităţii lor, multe metode de investigaţie, sunt greu suportabile şi aşteptate de bolnavi cu o stare sporită de anxietate, dată de experienţele anterioare trăite în aplicarea lor.
Schimbările de ordin relaţional vizează restructurarea legăturilor, contactelor cu familia, prietenii, colegii pacienţilor. Boala creează premise de ordin psiho - fizic, pentru perturbarea raporturilor conjugale, atât în sfera afectivă, cât şi în cea a vieţii sexuale.
Relaţiile cu medicii, cu personalul din spital au un caracter nou pentru bolnavi, de asemenea ei intră în interacţiune cu ceilalţi bolnavi, iar în urma stabilirii acestor contacte, pot căpăta asigurări încurajatoare sau pot fi bulversaţi de unele detalii, chiar fără voia celor care le furnizează. Examinările medicale in prezenta altor bolnavi sporesc anxietatea sau stânjeneala, iar atitudinea de supunere în faţa medicului provoacă deseori frustrare. În sfârşit, nu întotdeauna este clară semnificaţia limbajului medical pentru bolnavi, a analizelor care li se fac, adăugând şi aceasta un plus de frustrare.
Sub aspect comportamental, mai ales în cazul bolilor cronice, se observă adoptarea de către bolnavi a unui comportament "infantil" caracterizat prin exteriorizarea exagerată a suferinţei sau atitudine poruncitoare (ori plângăreaţă) cu care cer ajutorul celor din jur.
Egocentrismul rezultă din restrângerea preocupărilor care nu au legătură cu boala, centrul atenţiei devenind: alimentaţia, digestia şi senzaţiile legate (sau nu) de boală.
Dependenţa bolnavilor este de asemenea un aspect deosebit de important, ei fiind realmente dependenţi de medic, cadrele medicale sau de echipa de îngrijire, iar în bolile foarte grave, de un tratament incomod şi frecvent depersonalizant. Medicii au tendinţa de a se concentra in special pe simptomologie, si mai puţin pe comunicarea afectivă. În viaţa zilnică a bolnavului spitalizat, poate cel mai aşteptat moment este cel al vizitei medicale, pentru care se pregăteşte în mod special.
Pentru a îmbogăţi relaţia medic-pacient, s-au făcut auzite atitudini şi puncte de vedere ferme care încurajează şi promovează suportul afectiv şi moral din partea cadrelor medicale. Aceste atitudini limitează neliniştea şi disperarea asociate oricărei boli cu evoluţie severă şi presupun studierea relaţiei cadru medical-bolnav în scopul creşterea eficienţei comunicării, a schimbului de informaţii prin oferirea de sprijin afectiv şi moral pacientului, cu consecinţe pozitive asupra evoluţiei abolii precum şi a recuperării şi integrării familiale, profesionale şi sociale a bolnavului.
Componenta emoţională a bolii este rezultatul trăirii în plan psihic, a suferinţei somatice şi tensiunii psihice generate de situaţia specială de bolnav cronic care-i conferă un statut ce tinde să-l antreneze spre o regresie în planuri multiple ale personalităţii, aceasta antrenând o suferinţă morală poate mai grea decât cea fizică. Bolnavii sunt copleşiţi de emoţii intense, exprimate prin izbucniri de plâns, furie, agresivitate şi sunt stăpâniţi de nelinişte şi anxietate. Aceste simptome, iniţial reactive, complică şi mai mult tabloul clinic al bolii de bază, complicaţia majoră fiind suicidul.
Depresia la bolnavul cronic grav sau semnificativ invalidat este o reacţie (oarecum) normală în plan afectiv, caracterizată printr-o dispoziţie disforică (deprimare). Ea se caracterizează în plan psihic printr-o senzaţie de neputinţă (pierderea energiei vitale), astenie, lipsa interesului pentru problemele obişnuite ale vieţii (inclusiv nevoile biologice, alimentare, sexuale sau legate de convenienţele sociale - ţinută, aspect), sentimente de inferioritate (culpă, devalorizare), retragere, izolare, refugiu din realitate.

Studiile concentrate pe analiza situaţiei de bolnav au permis conturarea a cinci trăsături esenţiale cu repercusiuni asupra personalităţii bolnavului (Barker R, 1982):
 Situaţia marginală: oscilaţie între două lumi, a sănătăţii şi a bolii, negând când una când alta, facilitează apariţia conflictelor şi a instabilităţii;
 Starea de primejdie: caracterizată prin apel la tehnici protectoare pentru a face faţă pericolului situaţiei (sugestibilitate crescută);
 Restrângerea preocupărilor, pierderea interesului pentru tot ceea ce este diferit de boală;
 Egocentrism rezultat al restrângerii preocupărilor din afara celor legate de boală, inclusiv „restrângerea orizontului” şi centrarea pe „senzaţiile sale legate sau nu de boală şi, desigur, datele obiective ale acesteia, inclusiv cele precizate de investigaţiile paraclinice” (Ioan Bradu Iamandescu, 1997, p. 24). Tot în planul egocentrismului, cu specific infantil, se distinge şi o anumită capriciozitate, mergând până la terorizarea anturajului (familial şi uneori, personalul medico-sanitar);
 Sporirea anxietăţii datorită perspectivei temporale îndelungate a bolii.
Analizând boala din perspectiva generării de stres psihic, putem considera că afecţiunile locomotorii şi neurologice reprezintă o sursă categorică de stres psiho - social; prin apariţia, desfăşurarea şi consecinţele lor şi în acelaşi timp prin cortegiul suferinţelor fizice şi psihice inerente. Stresul psihic este foarte specific, în funcţie de natura bolii şi de coordonatele psihologice ale bolnavului, tip de personalitate şi situaţia concretă a individului în momentul declanşării bolii. Conştiinţa bolii, trăirea directă a suferinţelor fizice şi psihice, evaluarea consecinţelor somatice, psihologice şi sociale în timp, creează fiecărei persoane, premisele unor stresuri psihice majore şi de durată.

VI.1.3. Atitudini de suferinţă determinate de boală şi situaţia de bolnav
Atitudinile de suferinţă determinate de boală şi situaţia de bolnav au fost studiate în relaţie cu tipul de personalitate şi sintetizate după cum urmează (Athanasiu A, 1983):
 Atitudinea combativă, proprie pacienţilor cu o personalitate caracterizată prin echilibru psihic şi robusteţe, permite o bună adaptare la realitate;
 Resemnarea, atitudine caracteristică bolnavilor cu personalitate evitantă, cu stări depresive, dezinteresaţi;
 Refugiul în boală, datorită beneficiilor secundare, apare la pacienţii cu "personalitate pitiatică", exacerbată de către stresul conştiinţei bolii;
 Problematizarea - atitudinea bolnavilor care consideră boala fie o pedeapsă pentru faptele care-i "apasă", fie o ocazie bună pentru a-şi dovedi forţa interioară;
 Atitudinea de a valorifica situaţia de bolnav: boala devine o ocazie de meditaţie la problemele de perspectivă, de refacere fizică şi psihică din convalescenţă, la reorientarea unor comportamente până atunci deficitare, pe o direcţie profilactică faţă de principalele boli ale timpului;
 Atitudinea de "rea" folosire a bolii: reacţie proprie bolnavilor care se cufundă în suferinţă, anxietate, agitaţie;
 Reacţia persecutorie: bolnavii neagă boala şi devin adevăraţi "revendicatori-procesomani", căutând repararea prejudiciului produs.

VI.1.4. Boala ca situaţie de impas existenţial
Boala este considerată atât de numeroşi specialişti cât şi de pacienţii înşişi, ca fiind un moment de pierdere a echilibrului de până atunci, considerat de către cei mai mulţi ca fiind un puternic impas. Gradul de stres psihic sporeşte considerabil, dacă această perioadă a restricţiilor şi modificărilor apărute în modul de viaţă, este de lungă durată. Referitor la schimbările intervenite în viaţa unui individ, odată cu apariţia şi desfăşurarea bolii, Iamandescu consideră că acestea pot fi grupate în două categorii:
 Limitarea capacităţilor fizice şi psihice în activitatea normală. Această consecinţă a bolii se manifestă prin diverse restricţii în alimentaţie, în depunerea unui efort fizic. Toate aceste lucruri determină schimbarea mai mult sau mai puţin a modului de viaţă a individului. Această limitare a câmpului de activitate a bolnavului este determinată de „pierderea rolurilor obişnuite, a unor gratificaţii şi ale unor moduri de comportament adaptativ”(I. Iamandescu, 1997, p. 21);
 Schimbări de ordin ambiental şi relaţional, cu impact major în sfera afectivă. Schimbările de ordin ambiental se referă la schimbările suferite de bolnavii internaţi sau reţinuţi la domiciliu cuprinzând următoarele elemente:
o restructurare sau o diminuarea a frecvenţei contactului cu lumea familiară a bolnavului (cei apropiaţi, prieteni, membrii ai familiei) (în special când sunt internaţi);
o limitează contactul bolnavului cu unii prieteni împreună cu care efectua o serie de activităţi „în grup”;
o boala creează premize de ordin psiho-fizic pentru dereglarea raporturilor conjugale, atât în sfera afectivă cât şi în cea a vieţii sexuale, mai ales în cazul unor dificultăţi sexuale preexistente, amplificate şi de unele neînţelegeri de diferită natură cu partenerul de viaţă.
 Anticiparea de către bolnav a unor pericole:
o Ameninţări privind evoluţia bolii. În cazul bolii, apare un stres psihic legat de ceea ce bolnavul ştie despre boala respectivă, dar şi de ceea ce el nu ştie, perceput sub forma unei spaime de necunoscut, de imprevizibil. Exemplele negative ale unor bolnavi cu un diagnostic asemănător, îi produce bolnavului o stare intensă de stres psihic. O situaţie tot mai des întâlnită este cea a bolnavilor alergici la medicamente. Există însă şi o teamă de anumite efecte secundare ale medicaţiei administrate dar şi cea legată de apariţia unor complicaţii sau recidive (Iamandescu, 1997);
o Ameninţări privind inserţia familială şi profesională a bolnavului, a pierderii capacităţii sale de muncă, manifestată prin teama de a nu-şi putea desfăşura activităţile casnice sau de a deveni o povară pentru cei din jur. Astfel, omul bolnav anticipează, în planul vieţii sociale, o restructurare a statutului şi a rolului profesional şi, uneori, chiar familial.
Disconfortul fizic şi psihic generat de boală are un efect stresant şi agravează mersul, desfăşurarea bolii, mai ales dacă schimbările suferite în viaţa bolnavului sunt de lungă durată, multiple sau au o amplitudine considerabilă, sau dacă interferează cu preocupări în care subiectul are o investiţie afectivă majoră.
Afecţiunile locomotorii si neurologice sunt surse sigure de stres psihic, anxietate şi instabilitate emoţională, pentru că evoluţia lor duce inevitabil la o compromitere organică şi funcţională. Ele reprezintă o situaţie de impas existenţial prin multiplele şi profundele modificări pe care le impune în viaţa bolnavului. Chiar şi în cazul acceptării ca pe un fapt incontestabil al bolii, apare stresul psihic şi anxietatea legate de ceea ce bolnavul ştie despre boală (afectarea confortului personal, a capacităţilor fizice, de muncă, a complicaţiilor posibile), dar şi de ceea ce nu ştie, însă percepe sub forma unei spaime de necunoscut, de imprevizibil. Starea de anxietate este sporită şi de procedurile de recuperare care impun un program riguros şi un stil de viaţa nou care implică nu doar efort din partea pacientului dar şi din partea familiei.
Uneori apar temeri sau disconfort legat de efectele secundare ale medicamentelor administrate sau de posibilele incidente inerente procesul de recuperare locomotorie.
Afecţiunile locomotorii şi neurologice supun bolnavul limitelor şi privaţiunilor unui regim igieno-dietetic sever, dependenţei de tratament sau de o alta persoană, efectelor secundare determinate de tratamentul medicamentos, alterării capacităţilor fizice şi psiho-sociale, frustrărilor generate de neputinţa funcţionării depline. Toate aceste aspecte generatoare de stres psihic construiesc premisele unui comportament particular, adaptativ.
Frecvent apare regresia în stare de boală, considerată utilă din două puncte de vedere: pentru că bolnavul îşi concentrează forţele asupra lui însuşi, nemaifiind preocupat de altceva, şi pentru că acceptă ajutorul şi susţinerea fără a se opune vindecării/tolerării situaţiei (Jeanemet, 1993). Refuzul regresiei condamnă pacientul la o supraadaptare costisitoare pentru propria lui stare, dar, în acelaşi timp şi atitudinea care încurajează regresia, are consecinţe negative asupra evoluţiei favorabile (sau vindecării).

VI.1.5. Adaptarea psihologică la boala şi la tratament
Suprastructura psihică a oricărei boli include numeroase semne de întrebare; ele se referă la gravitatea, durata, modul de evoluţie al bolii, precum şi la existenţa ulterioară a persoanei, destinul său în general.
Intensitatea şi formele de manifestare ale acesteia depind de nivelul cultural al bolnavului, de cunoştinţele sale cu privire la forma de manifestare şi evoluţia bolii, la metodele de tratament, de structura şi natura relaţiilor interpersonale stabilite cu membrii familiei şi cu echipa terapeutică.
Printre formele de manifestare a acestui şoc emoţional întâlnim stări de anxietate, reacţii depresive, trăiri hipocondrice însoţite de simptomele negative tipice: greaţă, astenie, insomnii, anxietate, depresie, dureri musculare, dureri somatice. Aceste reacţii pot scade în intensitate după o perioada de tratament şi pot fi trăite de bolnav mai mult ca un acompaniament difuz al subiectivităţii. Ele se manifestă cu intensitate crescută numai în cazul apariţiei unor incidente şi complicaţii sau când are loc o scădere a capacităţii de rezistenţă la stres.
Premizele unei bune adaptări psihologice la tratamentul sunt:
a. Nivel intelectual suficient
Un nivel intelectual suficient permite o participare activă a pacientului la tratamentul său, înţelegerea şi acceptarea noilor condiţii în care trebuie să trăiască(Dafinoiu, 2000).
Capacitatea de a admite şi verbaliza anxietatea, dificultăţile emoţionale în raport cu durerea sau limitarea pe care o implica afecţiunea, teama de moarte, au un rol foarte important în procesul adaptării emoţionale, ştiut fiind că prin comunicare se produce fenomenul de “abreacţie” (Freud), de descărcare a tensiunii psihice.
Personalităţile mai puţin dezvoltate se adaptează mai uşor, evoluând spre pasivitate; cei mai dotaţi vor cunoaşte crize dramatice de “punere sub semnul întrebării” a existenţei lor, dar se vor putea adapta la noua situaţie într-o manieră mult mai profundă (Dafinoiu, 2000)
b. Integrarea familială
Integrarea familială anterioară bolii exclude sau atenuează tensiunile create de noua situaţie. Un anturaj afectiv (soţ/soţie, copii, prieteni) poate reprezenta o motivaţie puternică în mobilizarea resurselor energetice ale pacientului pentru depăşirea situaţiilor stresante şi pentru stimularea dorinţei de reintegrare socio-profesională. Singurătatea, sentimentul de abandon din partea familiei, conştiinţa lipsei de ajutor imediat în caz de nevoie favorizează creşterea anxietăţii, apariţia unor stări depresive profunde însoţite uneori de idei şi tentative de suicid.
c. Absenţa mecanismelor de apărare
Absenţa, în antecedentele personale ale bolnavului a unor mecanisme de apărare manifestate intens sau orientate neadaptativ (manifestări hipocondrice şi de conversie isterică), precum şi a alcoolismului sau abuzului de medicamente reprezintă de asemenea premize ale unei bune adaptări la tratamentul de recuperare.

Comportamentele de apărare psihică au un rol deosebit în adaptarea emoţională la tratament, însă ca să îndeplinească acest rol, ele trebuie să se manifeste cu destulă intensitate pentru a atenua trăirea stresantă a tratamentului şi a implicaţiilor acestuia, dar să nu mobilizeze toate resursele energetice ale bolnavului şi să falsifice întru totul realitatea. Acceptarea situaţiei de bolnav înseamnă adaptarea la un nou stil de viaţă şi convieţuirea cu propria boală. Este necesară încurajarea exprimării reacţiilor psihologice normale pentru o pierdere ca o premisă a evoluţiei spre stadiul de acceptare a propriei suferinţe. Pacienţii sunt conştienţi că trebuie să se ajusteze unei noi vieţi sub amprenta stresului psihologic şi psihosocial, încărcată de insatisfacţii şi de nesiguranţă.

Steen (1993), consideră că factorii care pot fi consideraţi predictori pentru adaptare sunt: suportul familial, stilul de coping preferat, personalitatea.
Pacienţii care beneficiază de susţinere din partea familiei, de resurse adecvate de coping şi de o personalitate agreabilă vor face faţă limitărilor şi dificultăţilor tratamentului şi bolii. Pentru suportul familial, susţinerea, dragostea, grija cuiva, constituie un foarte mare avantaj.
Referitor la stilul de coping, Kaplan de Nour (1992), subliniază mecanismele defensive, negarea în principal, poate asigura adaptarea, atunci când pacienţii nu ignoră gravitatea problemei prin respingerea tratamentului şi a asistenţei medicale. Refuzul de a accepta aceste lucruri, în mod clar are un impact dezastruos asupra lor.
Echipa medicală are un rol esenţial în asistarea şi facilitarea adaptării la boală, constând în recunoaşterea nevoilor bolnavilor, în special a nevoii de asumare a controlului asupra propriei vieţi şi antrenarea pacienţilor în controlul tratamentului lor (prin învăţarea abilităţilor necesare).

Factori care interferează cu adaptarea sunt:
 Ajustarea la boală poate fi întârziată sau chiar împiedicată de persistenţa unor probleme medicale asociate dificultăţilor psihomotorii, funcţionarea ineficientă a altor organe sau aparate, sau eşecul tratamentului medicamentos. Calitatea actului medical facilitează buna adaptare la boală. În ceea ce priveşte personalitatea pacientului, maladaptarea are loc la persoanele cu toleranţă scăzută la frustrare, la cele care neagă terapia, exagerează rolul de bolnav (datorită beneficiilor secundare) sau sunt caracterizate prin trăsături obsesv-compulsive. Persoanele cu dispoziţia de a avea o concepţie pozitivă despre viitor şi despre evenimentele vieţii, optimiştii, minimizează gravitatea bolii şi au încredere în resursele proprii de a face faţă situaţiei. Optimismul este considerat “trăsătură magică” pentru sănătate şi protecţie de stres şi împreună cu simţul umorului este o valoare predicitivă pentru longevitate. Este un factor predispozant pentru evoluţia favorabilă a multor boli cronice;
 Autoeficacitatea percepută, este o noţiune apropiată celei de control intern şi stimă de sine, în virtutea căreia persoana acţionează convinsă că prin propriile forţe poate stăpâni sau limita acţiunea nocivă a evenimentul negativ (boala);
 Personalitatea caracterizată prin stimă de sine crescută, robusteţe şi control intern ca trăsături (convingeri) definitorii, evaluează mai puţin negativ (ameninţător) boala şi adoptă un coping eficient.

Kaplan şi Pall (1980), a studiat influenţa locului de control asupra adaptării la boală.
Locul controlului exprimă convingerile personale referitoare la relaţia de cauzalitate dintre comportamentele (actele) personale şi consecinţele lor. Se constituie ca o trăsătură globală şi relativ stabilă de personalitate.
Pacienţii cu locul controlului intern au o mai mare complianţă la tratament şi o mai bună ajustare la boală, sunt gata să accepte mai repede limitările, privaţiunile bolii. Au tendinţa de a căuta informaţia şi a adopta un coping activ, eficient, fiind convinşi că acţiunile lor influenţează ceea ce se întâmplă cu ei, situaţia în care se găsesc. Bolnavii cu locul controlului extern consideră că, comportamentul lor are o influenţă prea mică asupra bolii sau deloc.
Importanţa locului controlului intern în facilitatea adaptării la boala ar trebui să convingă pe cei din proximitatea pacientului să-l ajute în asumarea responsabilităţii pentru tratament. Cei care sunt incapabili să-şi asume vreo responsabilitate pun toată munca în spatele echipei de îngrijire si a familiei. La aceşti pacienţi, nu este eficientă doar asigurarea cu profesionalismul procedurilor de recuperare, ci trebuie ca întreaga echipă să creeze şi să aplice strategii prin care să determine pacienţii să-şi asume controlul situaţiei.
La pacienţii cu locul controlului intern, pregătiţi să se implice, intervenţia echipei constă în evitarea apariţiei sentimentelor de ameninţare. Facilitarea adaptării pacienţilor se obţine şi prin acordarea de suport informaţional, afectiv şi familiei partenerilor bolnavilor, astfel încât aceştia să facă faţă crizei. Întrunirile de grup cu echipa medicală şi de îngrijire au efecte de accelerare a ajustării pacienţilor şi familiilor lor la situaţia în care se găsesc. Acest ajutor atenuează sentimentul de izolare al pacientului şi apaţinătorilor şi este benefic în adaptarea limitările pe care le impune boala.
Dafinoiu (2000) consideră că adaptarea psihică la tratamentul nu este o stare, ci un proces care se află în strânsă relaţie cu evoluţia stării medicale a pacientului. În ce priveşte inadaptarea la tratament, acelaşi autor vorbeşte de două comportamente care apar în acest caz:
 Comportamentul necooperant. Mânia este comună printre bolnavii suferinzi de boli cronice. Este bine să nu ne lăsăm provocaţi de un asemenea comportament, ci să ascultăm bolnavul şi să încercăm să-l înţelegem. Adesea, raţiunea mâniei sau a necooperării nu este cunoscută de bolnavi, ci trebuie căutată cu grijă în contextul situaţiei bolnavilor, de acasă şi de la serviciu. Sub nici o formă nu pot fi tolerate însă comportamente potenţial periculoase pentru bolnav, pentru ceilalţi pacienţi sau pentru personalul medical.
 Comportamentul suicidar. Simptomul cel mai grav al inadaptării este comportamentul suicidar. În general, majoritatea bolnavilor cu afecţiuni grave au în unele momente idei de sinucidere. Totuşi, transformarea acestora în tentative practice de suicid are loc numai în cazul unei inadaptări psihice profunde la tratamentul sau când se produce o gravă deteriorare a relaţiilor intrafamiliale.
Nerespectarea regimului de viaţa impus de medic şi kinetoterapeut (în mod conştient sau inconştient) constituie simptomul cel mai semnificativ al inadaptării la tratament.

VI.1.6. Suportul familial si medical
Încă din 1967, Holmes şi Rahe au cercetat corelaţia dintre schimbările recente de viaţă care au afectat căminul şi familia, munca şi relaţiile sociale, şi apariţia unor boli. Cercetările au pus în evidenţă faptul că în cursul unui stres psihic cronic se remarcă excesele referitoare la substitutul drogului (tutun, cafea, alcool), scăderea randamentului profesional, refuzul muncii şi al acceptării responsabilităţilor, închiderea în sine, neglijarea aspectului fizic ca şi a unor norme sociale.
Pentru depăşirea stresului psihic creat de factorii psiho-sociali, precum şi de cel al unor boli este necesar suportul social care poate fi definit drept confortul, asistenţa şi informaţia pe care individul le primeşte prin intermediul contactelor formale şi informale din partea celorlalţi indivizi sau din partea unui grup. Suntem fiinţe sociale şi avem nevoie de ceilalţi în jurul nostru, atât când suntem în dificultate, dar şi când vrem să ne împărtăşim bucuriile. De aceea, căutăm sprijinul celorlalţi. Suportul social este confortul fizic şi emoţional oferit de familie şi prieteni, colegi sau alte persoane din jurul nostru.
Kaplan afirmă că „sistemele de suport social îi ajută pe indivizi să îşi mobilizeze resursele psihologice şi să îşi gestioneze adecvat dificultăţile psihologice şi emoţionale; cei din reţeaua de relaţii sociale îl ajută pe individ în realizarea sarcinilor, îi oferă resurse de bani, materiale, instrumente, abilităţi şi consultare pentru a face faţă solicitărilor mai dificile” (Brieger, W. R.). Un aspect important al suportului este faptul că mesajul sau experienţa comunicării nu este un real suport decât dacă cel care îl primeşte îl consideră astfel.
Multe studii au demonstrat că suportul social acţionează ca un factor tampon în dezvoltarea unor boli fizice şi/sau psihice (hipertensiune, depresie) cauzate de condiţiile de viaţă stresante. Este evident că tendinţa de a oferi şi de a primi suport social se dezvoltă în timp în funcţie de situaţiile pe care le trăieşte individul şi fiecare este afectat într-o manieră diferită.
Cei care au studiat suportul social au ajuns la concluzia că acesta îndeplineşte mai multe funcţii:
 Suportul emoţional (afecţiune, stimă, grijă) – în general, la acest lucru se gândesc oamenii atunci când vorbesc de suport social. Oamenii oferă suport emoţional atunci când spun că le pasă de cineva şi că au gânduri bune despre acea persoană;
 Suportul informaţional (sugestii, sfaturi, informaţii) – Acest lucru se întâmplă atunci când o persoană din reţeaua socială îi oferă informaţiile suplimentare de care are nevoie;
 Suportul instrumental sau ajutorul practic;
 Împărtăşirea punctelor de vedere – exprimarea opiniei cu privire la o anumită situaţie sau împărtăşirea modul în care o persoană ar gestiona situaţia respectivă. Prin împărtăşirea punctelor de vedere putem obţine o imagine mai clară asupra situaţiei, maniera cea mai adecvată de a-i face faţă;
 Feedback – ul personal (evaluare, confirmare) – reprezintă informaţia despre cel care primeşte suportul. Unele persoane solicită această informaţie direct, altele vor spune o poveste despre ele însele cu scopul de a solicita un feedback personal. Important în cazul feedback – ului personal este faptul că cel care primeşte suportul priveşte informaţia ca fiind onestă şi crede că cel care oferă feedback – ul intenţionează să îl ajute.
Disponibilitatea percepută a sprijinului social, precum compasiunea şi ajutorul dat de alte persoane sau organizaţii poate avea o influenţă pozitivă asupra gradului de stres atribuit unui eveniment şi asupra impactului final al acelui eveniment. Însă este necesară o reţea socială bine dezvoltată atât în profunzime, cât şi în lărgime, profunzimea definind gradul de intimitate, iar lărgimea numărul de interactanţi.
Lărgimea reţelei şi mai ales profunzimea relaţiilor protejează împotriva problemelor de sănătate şi a dificultăţilor psihologice.
De asemenea, numeroase echipe au studiat în ce măsură aceste aspecte ale suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea în cazul bolii. Rezultatele au sugerat că suportul social poate oferi protecţie împotriva tulburărilor emoţionale legate de crizele de viaţă.
Nevoia de apartenenţă este una dintre nevoile fundamentale ale oricărei persoane, iar integrarea în comunitate este considerată o caracteristică a incluziunii sociale şi a apartenenţei la statutul de cetăţean.
Bolnavul cu afecţiuni locomotorii şi neurologice percepe chiar şi echipa medicală ca pe un factor limitativ al libertăţii sale deoarece în raport cu persoanele care îi asigură asistenţa medicală, pacientul trebuie să aibă cât mai puţina iniţiativa şi să urmeze necondiţionat conduita prescrisă de acestea.
Subiectiv, o dependenţă accentuată faţă de unii membri ai echipei terapeutice se traduce prin creşterea anxietăţii bolnavului atunci când nu este îngrijit de persoana preferată. Dependenţa pacient - echipa terapeutică este percepută diferit de către cei doi termeni ai relaţiei. Când diferenţa de opinii în această privinţă este prea mare, între personal şi pacienţi pot apărea relaţii conflictuale.
Molzahn (1997) subliniază că, în timp ce unele dificultăţi de adaptare se datorează consecinţelor bolii şi aspectelor traumatizante ale tratamentului, altele sunt cauzate de echipa medicală.

Relaţiile stabilite între pacient şi membrii familiei au un rol deosebit în inducerea stării de dependenţă. Tendinţa de hiperprotecţie întâlnită la mulţi membrii ai familiei se manifestă printr-o restrângere a sferei de activitate a pacientului, fapt care încurajează tendinţa inconştientă a acestuia spre dependenţă şi de menţinere a dezechilibrul psihic.
De cele mai multe ori imobilizarea pacientului la pat pentru o anumita perioadă de timp provoacă adevărate inversiuni de rol, schimbarea responsabilităţilor în familie asociate cu nesiguranţa viitorului, modificări care au de cele mai multe ori consecinţe grave asupra pacientului. Sentimentul de dependenţă este asociat cu un complex mai mult sau mai puţin intens de culpabilitate - bolnavul are impresia că cere prea mult de la membrii familiei fără a da nimic în schimb.
Perioada de recuperare poate aduce alternarea între o stare de dependenţă totală şi o stare de relativă independenţă, pacientul putând trece de la conectarea sau ajutarea de unele aparate, perioada in care poate fi lipsit de posibilităţi de deplasare şi cu contacte sociale reduse, la un mediu unde poate să presteze anumite munci şi să-şi asume anumite responsabilităţi. Trecerea gradată de la o stare la alta, modificarea periodică de status şi rol sunt condiţii necesare pentru o bună adaptare la tratament şi favorizează reintegrarea socială a pacientului.

Chiar dacă boala în general şi afecţiunile locomotorii şi neurologice în particular, reprezintă o sursă certă de stres psihic, anxietate şi instabilitate pentru fiecare bolnav afectat, ajustarea fiecăruia este diferită, în funcţie de evaluarea cognitivă a situaţiei mediată de prezenţa în măsură variabilă a unor trăsături de personalitate, care acţionează ca un tampon între acţiunea stresului şi impactul lui asupra fiecăruia.
În concluzie, principiile generale de care trebuie să se ţină seama în îngrijirea unei persoane cu dificultăţi locomotorii şi neurologice sunt:
 „să nu faci rău" – îngrijirea să se încadreze strict în indicaţiile medicului sau în procedeul terapeutic psihomotric. Ca indicator al acţiunilor greşit conduse se foloseşte durerea. Apariţia durerii în timpul manevrelor sau a mobilizărilor impun urmărirea acesteia: localizarea, cauza, intensitatea, momentul apariţiei;
 Gradarea efortului de la cel mai scăzut nivel al posibilităţilor funcţionale, treptat, cu paşi mici, se ajunge la nivelul corespunzător al mişcărilor cotidiene. Se urmăreşte trecerea de la uşor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex (L. Şdic). Principalele componente asupra cărora se acţionează sunt mobilitatea, forţa, prehensiunea, echilibrul static, mersul, aruncarea şi prinderea etc.;
 Continuarea acţiunilor până la deplina recuperare a capacităţilor funcţionale prin mijloace kinetoterapeutice. Pentru refacerea capacităţii funcţionale, sistemul de mijloace utilizat trebuie să fie adaptat specificului afecţiunii, vârstei pacientului, experienţei motrice, stării de sănătate. Nu trebuie uitat că orice afecţiune are şi influenţe asupra stării generale a pacientului (se constată o tendinţă de degradare a capacităţii funcţionale, o diminuare rapidă a potenţialului biomotric, o alterare a stărilor psihice) motiv pentru care procesul de recuperare trebuie fie continuu, gradat, adaptat pacientului. Întreruperile de durată variabilă pot avea influenţe defavorabile asupra refacerii stării de sănătate, ajungându-se, uneori, până la o degradare ireversibilă. Refacerea potenţialului bio-psiho-motric, atestată printr-un nivel corespunzător al forţei şi mobilităţii, o stare de confort psihic şi un apetit crescut de viaţă şi de muncă, ne dă convingerea că procesul de recuperare şi-a îndeplinit obiectivele.;
 Individualizarea tratamentului. Procesul de refacere a capacităţii funcţionale a organismului este diferit de la un pacient la altul datorită unei diversităţi de localizări, de particularităţi individuale privind reacţiile organismului la tratament, de varietatea afecţiunilor. Din aceste motive, sistemul de lucru trebuie individualizat în funcţie de vârstă (rezultatele cele mai bune se obţin la copii şi tineri), sex (la femei se obţin rezultate mai bune sub raportul controlului motor, la mobilitate şi abilitate, pe când la bărbaţi la mobilitate controlată, în care elementele de forţă au un rol important), experienţa motrică de înainte de declanşarea bolii, nivelul cultural (capacitatea de înţelegere şi cooperarea sunt esenţiale în recuperarea acestor bolnavi), tipul şi localizarea afecţiunii, calitatea tratamentului (după C. Baciu depinde de nivelul de pregătire al cadrului de îngrijire, implicarea acestuia,, comportamentul lui în relaţiile cu pacientul, sistemul de întărire a comportamentelor aşteptate şi mijloacele pe care le stabileşte pentru fiecare pacient în parte).
 Normalizarea vieţi pacientului. Viaţa unui pacient trebuie să fie cât mai aproape posibil de normalitate. Pentru realizarea normalizării se parcurg patru etape: pregătirea, participarea, contribuţia şi, în final, stăpânirea (L. Whaley).
o Pregătirea presupune instruirea pacientului pentru a face faţă situaţiei de boală şi deficienţă, pentru problemele ce pot apărea în timpul tratamentului recuperator;
o Participarea presupune implicarea activă a pacientului în programul recuperator, în administrarea medicamentelor;
o Contribuţia presupune participarea pacientului la viaţa familiei în calitate de membru cu drepturi depline (i se dau responsabilităţi pe care le poate realiza, participă la toate momentele importante din cadrul familiei şi din timpul zilei, este implicat în rezolvarea problemelor de interes comun). (L. Whaley).
o Stăpânirea presupune independenţă. Anturajul sau cadrul specializat oferă doar acel ajutor de care pacientul are nevoie. În rest, el se descurcă singur, fiind stăpân pe posibilităţile sale fizice, ceea ce favorizează reducerea nesiguranţei, a pasivităţii şi a neputinţei.

Kinetoterapia lăuzei

Programul kinetoterapeutic postpartum îşi propune refacerea estetică a organismului femeii, în special a musculaturii ce menţine un aliniament postural corect, refacerea perineului (dacă acesta a avut de suferit) şi refacerea dezechilibrelor musculare de după sarcină. Efectul psihic benefic este dat de faptul că femeia ştie că poate beneficia de o refacere uşoară şi completă după naştere (1).
Lehuzele ce vor beneficia de kinetoterapie vor fi împărţite în două grupe:
• Lehuze care nu prezintă afectări anatomofuncţionale şi au testul muscular 3 sau mai mare;
• Lehuze cu diferite afecţiuni, care vor beneficia de programe recuperatorii individualizate.
Pentru prima categorie programul kinetic este împărţit în două perioade, a lehuziei propriu-zise (10 zile) şi lehuziei tardive (30 de zile).


Obiectivele sunt:
 profilaxia trombozelor şi
 refacerea muşchilor diafragmei pelvine.

Programul kinetic în lehuzia propriu-zisă :

Ziua 1: exerciţii de respiraţie diafragmatică, apoi costală inferioară, medie şi superioară, apoi lehuza execută contracţia musculaturii abdominale şi perineale, pe toată durata execuţiei bazinul fiind menţinut în poziţie delordozată;
ziua 2: programul din ziua 1 + exerciţii de membre superioare şi inferioare executate lent şi alternativ;
ziua 3: programul din ziua 2 + masaj ale membrelor inferioare la care se adaugă însuşirea tehnicii de oprire a jetului urinar în timpul micţiunii;
ziua 4: programul din ziua 3 + răsuciri de trunchi şi exerciţii pentru gât şi coloană, executate din poziţia şezând;
ziua 5: programul din ziua 4, cu accent pe exerciţii destinate muşchilor perineali, executate din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi tălpile pe sol;
ziua 6: programul din ziua 5 + exerciţii pentru muşchii abdominali, coloana vertebrală (din decubit dorsal, şezând, ortostatism);
în ziua a 7-a se reiau exerciţiile anterioare, cu accent pe cele de aliniere a coloanei vertebrale (1).

În lehuzia tardivă este indicat un program kinetic ce cuprinde variante de mers şi alergare, exerciţii pentru aliniamentul postural, muşchii abdominali, cei ai diafragmei uro-genitale, exerciţii pentru muşchii spatelui, braţelor şi picioarelor, combinate cu exerciţii de relaxare musculară. Se poate relua practicarea unui sport.


V.5.1. Kinetoterapia lăuzei cu perineotomie (epiziotomie)

În scopul evitării ruperii perineului, sfincterului anal şi a rectului, se poate efectua în cursul perioadei de expulzie a fătului o perineotomie oblică (secţionarea oblică a ţesuturilor perineale). Cel mai frecvent se efectuează în dreapta, iar dintre muşchii regiunii sunt lezaţi ridicătorii anali. Operaţia are caracter profilactic, vindecarea făcându-se fără consecinţe funcţionale, spre deosebire de o ruptură cu margini anfractuoase a musculaturii perineale.
Operaţia este indicată în caz de disgravidie, travaliu prelungit, diferite boli asociate sarcinii, afecţiuni fetale (3).

Obiective:
 ameliorarea durerilor;
 îmbunătăţirea respiraţiei;
 profilaxia trombozelor;
 îmbunătăţirea respiraţiei;
 refacerea musculaturii pelvi-oerineale;
 obţinerea unui aliniament postural corect;
 îmbunătăţirea rezistenţei la efort.

Pentru recuperarea postoperatorie lăuza va urma un program kinetic ce va ţine cont de următoarele indicaţii metodice:
- şedinţa de kinetoterapie începe cu efectuarea unui masaj stimulant;
- nu se lucrează pe fond dureros;
- exerciţiile se execută înainte de masă sau la două ore postprandial;
- se întrerup exerciţiile dacă apar oboseală, dispnee, metroragie;
- se evită exerciţiile cu îngreuiere;
- în primele trei zile se execută exerciţii de conştientizare a contracţiei muşchilor pelvi-perineali iar din a 4-a zi se încep exerciţiile Kegel;
- se vor alterna efortul şi relaxarea, programul încheiindu-se cu o şedinţă de relaxare.


Program kinetic pentru lăuza cu epiziotomie

Prima zi: lăuza stă în pat cu picioarele apropiate, se fac evaluările şi testul tusei. Dacă programul kinetic nu prezintă contraindicaţii se fac exerciţii de reeducare a respiraţiei din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi din poziţie delordozată. Se mai poate face masaj, presopunctură. Se pot efectua şi exerciţii uşoare, în următoarea ordine: exerciţii de încălzire, exerciţii de respiraţie abdominală, exerciţii de respiraţie toracică, exerciţii de respiraţie completă. Se încearcă adoptarea decubitului ventral, acesta favorizând eliminarea lohiilor. Trecerea din decubitul dorsal în decubitul lateral se va face astfel: plecând din decubit dorsal, se flectează membrul inferior opus direcţiei rostogolirii şi membrul superior homolateral se adduce peste trunchi, cu cotul flectat şi palma sprijinită pe saltea în dreptul toracelui; apoi se schimbă poziţia în decubit lateral prin adducţia coapsei flectate şi împingere în braţe. Urmează trecerea din decubit dorsal în decubit ventral: prin rostogolire, se trece din decubit dorsal în decubit lateral, se extinde membrul inferior şi apoi se ajunge în decubit ventral.
A doua zi: se efectuează programul din prima zi, adăugându-se apoi exerciţii de activare a circulaţiei, exerciţiu de înclinare laterală din decubit dorsal cu genunchii îndoiţi, exerciţiu pentru prevenirea aplatizării bolţii plantare, tehnica de relaxare Macagno, exerciţiu de conştientizare a diferenţei dintre starea de contracţie şi cea de relaxare a musculaturii pelviperineale, exerciţiu de respiraţie.
Se învaţă ridicarea în şezut la marginea patului: din decubit dorsal cu membrele superioare abduse şi flectate din cot, cu genunchii flectaţi şi tălpile aşezate pe pat se îndreaptă mâna corespunzătoare direcţiei în care care se efectuează mişcarea de ridicare spre şoldul contralateral concomitent cu înclinarea genunchilor spre direcţia de ridicare. Apoi pacienta se ridică apucând marginea patului şi împingând în mâini, simultan cu coborârea gambelor şi rotaţia pe şoldul dinspre marginea patului, astfel încât şezutul să fie adus spre marginea patului. Membrul inferior opus este addus astfel încât să îl încrucişeze pe celălalt.
Ridicarea în ortostatism: se porneşte din aşezat pe un şold cu membrul inferior addus peste celălalt, ridicarea efectuându-se prin împingere în braţe.
În această zi femeia se ridică, merge puţin cu paşi mici, se îngrijeşte de igiena personală.
Se pot în cerca metode de relaxare (Schultze sau Jacobson).
A treia zi: se efectuează programul din ziua precedentă la care se adaugă gimnastica Burger, un exerciţiu de încălzire cu distensie perineală indirectă, exerciţiile Kegel din decubit lateral şi decubit ventral, exerciţii uşoare de streching, un exerciţiu de tonifiere a musculaturii abdominale, un exerciţiu de tonifiere a musculaturii posturale.
A patra zi: se face programul din ziua precedentă la care se adaugă exerciţii pentru muşchii adductori ai şoldului, exerciţii de autocontrol postural, exerciţii pentru tonifierea tricepsului sural şi pentru prevenirea platfusului, exerciţii pentru tonifierea musculaturii pelviperineale executate din decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral, un exerciţiu destinat asuplizării coloanei vertebrale, conştientizarea posturii corecte şi mers pe jos 400 m., ca antrenament la efort.
A cincea zi: se adaugă la exerciţiile din ziua precedentă un exerciţiu de distensie perineală combinat cu educarea respiraţiei, exerciţii Kegel pentru reeducarea planşeului pelviperineal, un exerciţiu pentru tonifierea muşchilor abdominali superiori, un exerciţiu pentru tonifierea muşchilor extensori cervicali şi dorsali, exerciţii pentru muşchii fesieri, exerciţii pentru muşchii lanţului triplei extensii, conştientizarea aliniamentului postural corect iar ca antrenament la efort – 500 m. mers plus urcarea şi coborârea unui etaj.
A şasea zi: programul din ziua precedentă, plus: exerciţi Kegel pentru musculatura pelviperineală, un exerciţiu pentru adductorii scapulei şi pentru musculatura extensoare cervico-dorsală, un exerciţiu pentru asuplizarea muşchilor trunchiului, a tricepsului sural, tibialului anterior, musculaturii plantare, iar ca antrenament de efort - mers de voie. Se face o evaluare finală a aliniamentului posturali şi o testare a muşchilor perineali (3).

Indicaţii metodice:
 din a doua zi, odată cu efectuarea primilor paşi de către lăuză, creşte progresiv durata de timp în care aceasta adoptă poziţii înalte (sedestatism, ortostatism – plimbări);
 adoptarea poziţiei aşezat se face treptat, devenind uzuală atunci când ajunge să fie comodă.


V.5.2. Kinetoterapia lehuzei cu simfizioloză (relaxarea dureroasă a simfizelor pelviene)

În timpul gravidităţii este secretat un hormon placentar- relaxina.
Datorită lui şi în mai mică măsură hormonilor corticosuprarenalieni, are loc o imbibiţie apoasă la la nivelul tuturor articulaţiilor şi mai ales la nivelul articulaţiilor bazinului (simfiza pubiană, articulaţia sacroiliacă, însoţită de relaxarea acestora. Această laxitate articulară permite o uşoară mărire a diametrelor obstetricale în cursul naşterii.
Atunci când modificările morfofuncţionale produse la nivelul simfizelor pelviene sunt pronunţate, are loc relaxarea dureroasă a acestora, datorită ramolirii (înmuierii) cartilagiilor.
La producerea acestui fenome intervine şi hipocalcemia (este puisat calciul din organismul matern). Din acest motiv un important rol profilactic îl are aportul de calciu adecvat perioadei gravidităţii şi suplimentarea cu vitaminele C şi D.
Simfizioloza se manifestă clinic prin dureri la nivelul articulaţiilor bazinului, musculaturii lombare, feselor, coapselor, plicilor inghinale, şi prin mobilitatea redusă la nivelul membrelor inferioare. Durerile sunt exacerbate în cursul mersului.
Această simptomatologie devine manifestă fie în trimestrul III de sarcină fie în lăuza imediată sau propriu-zisă. Dacă afecţiunea apare în cursul gravidităţii evoluează spre agravare. În caz că apare în timpul lăuziei evoluţia este spre vindecare, proces care se realizează în mai multe săptămâni.
Examinatorul constată distanţarea anormală a oaselor pubiene.
Provocarea durerilor se mai poate face prin lovirea trohanterilor sau prin îndepărtarea crestelor iliace. La stabilirea diagnosticuliui poate contribui şi semnul lui Boudin: pacienta adoptă poziţia stand depărtat iar examinatorul introduce indexul în vagin, cu faţa palmară pe marginea inferioară a simfizei pubiene; în timpul mersului pe loc se percepe frecarea oaselor pubiene, uneori putându-se percepe chiar cracmente.
Diagnosticul diferenţial vizează în special iminenţa de naştere prematură, nevralgia sciatică sau lombo-abdominală.
Conduita terapeutică constă în purtarea centurii trohanteriene sau chiar a unui bandaj gipsat, profilaxia osteomalaciei, precum şi instituirea unui program kinetic adecvat (3).



Obiectivele programului kinetic:
 reeducarea respiraţiei, cu accent pe respiraţia costală şi pe cea diafragmatică;
 îmbunătăţirea cirulaţiei sangvine;
 tonifierea musculaturii pelviperineale şi lombare;
 redobândirea mobilităţii coxo-femurale normale şi reeducarea mersului.


V.5.3. Kinetoterapia lehuzei după operaţia cezariană

Se vor efectua exerciţii uşoare, mobilizarea fiind precoce. Execuţia va fi lentă şi cu amplitudine mare. La apariţia durerii, exerciţiile se vor opri, la fel şi la apariţia oboselii.

Obiective:
 ameliorarea durerii;
 tonifierea musculaturii abdomenului şi implicit a presei abdominale şi a digestiei;
 tonifierea musculaturii planşeului pelviperineal;
 profilaxia aderenţelor abdominale;
 reducerea ţesutului adipos;
 îmbunătăţirea stării psihice.

Indicaţii metodice:
1. Vor fi utilizate contracţii izometrice urmate de relaxări, precum şi exerciţii libere;
2. Se poate asocia masajul;
3. Se va face gimnastică respiratorie, cu acţiune selectivă asupra inspiraţiei şi expiraţiei, dar şi asupra raportului celor două faze;
4. Este recomandată gimnastica abdominală, ce va cuprinde exerciţii de “membre inferioare pe trunchi”, “cap pe trunchi”, “trunchi pe membrele inferioare”, dar numai după vindecarea completă a cicatricei operatorii;
5. Se recomandă exerciţii adresate diafragmului, trunchiului şi membrelor inferioare, şi mai ales reeducarea pelviperineală prin exerciţii Kegel. Reeducarea planşeului pelviperineal se poate face şi printr-o serie de exerciţii executate prin tuşeu vaginal (kinetoterapeutul va purta mănuşi chirurgicale şi este obligatoriu acordul pacientei):
a) se pun în tensiune muşchii diafragmei urogenitale prin apăsare în jos şi îndărăt; întindrea cu putere în jos a acestei musculaturi (strech reflexul) determină un reflex miotatic de întindere (contracţia reflexă a muşchilor planşeului pelvin);
b) pacienta fiind în poziţie ginecologică, se introduc profund indexul şi mediusul în vagin, îndepărtându-le apoi: se fac contracţii împotriva rezistenţei timp de 6 sec, cu pauze de 12 sec, 3 serii a câte 20 de repetări. Concomitent se fac şi exerciţii respiratorii.
6. Relaxare Jacobson;
7. Masajul, realizat prin efleuraj, fricţiune, frământat, tapotament, vibraţii. Efleurajul şi vibraţia, efectuate în regiunea plăgii cicatriceale, deasupra pansamentului, ameliorează durerea.


Program kinetic al lăuzei după operaţia cezariană

Ziua 1 - mişcări din articulaţiile membrelor, pentru activarea circulaţiei;
Ziua 2 - exerciţiile din ziua 1 plus:
- exerciţii Kegel executate dintr-o poziţie comodă;
- exerciţii de încălzire, executate din decubit dorsal;
- exerciţii de respiraţie toracică.
În cursul acestei zile lăuza se ridică din pat şi face câţiva paşi.
Ziua 3 - exerciţiile din ziua 2 plus:
- exerciţii de respiraţie abdominală;
- exerciţii de respiraţie completă.
Ziua 4 - exerciţiile din ziua 3 plus:
- exerciţii de încălzire din poziţiile: decubit dorsal, decubit lateral şi din sedestatism la marginea patului
- exerciţii pentru musculatura abductoare a şoldului, executate din decubit lateral, cu genunchii flectaţi;
- din sedestatism la marginea patului, cu genunchii uşor flectaţi, se execută exerciţii pentru muşchii plantari.
Ziua 5 - exerciţiile din ziua 4 plus:
- exerciţii de încălzire efectuate din ortostatism;
- exerciţii de stretching efectuate din decubit lateral;
- exerciţii de reeducare a planşeului pelviperineal;
- autocontrol postural.
Ziua 6 – în această zi are loc externarea, dar lăuza continuă exerciţiile precedente fie la domiciliu fie, mai bine, la sala de kinetoterapie (3).
Din experienţa noastră rezultatele obţinute prin kinetoterapia practicată la domiciliu sunt comparabile din punct de vedere al calitaţii recuperării cu cele obţinute la sala de fitness (5).