În condiţiile reducerii mişcării asistăm la reducerea activităţii musculare însoţită de apariţia atrofiei de repaus, la scăderea metabolismului şi la demineralizarea osoasă. Aceste trei modificări generale vor fi însoţite de perturbări ale activităţii majorităţii sistemelor şi organelor, modificări ce trebuie atent monitorizate pentru a preveni apariţia unor complicaţii grave. În acest context vom insista asupra sistemului muscular şi osteo - articular, asupra aparatului cardio-vascular, respirator, digestiv şi renal precum şi asupra stării tegumentelor.
La nivelul sistemului muscular se manifestă hipotrofia musculară, contractura musculară şi retracţia musculo - tendinoasă. Hipotrofia muscular reprezintă fenomenul de reducere a diametrului fibrelor, dar fără modificarea structurii lor. În aceste condiţii fibra musculară este lipsită de reacţiile de alungire şi scurtare ce contribuie la menţinerea troficităţii lor. Contractura musculară reprezintă un fenomen de creştere a tonusului muscular până la valori ce depăşesc limitele fiziologice. Retracţia musculo - tendinoasă apare ca urmare a contracturii musculare.
Fenomenul are efecte serioase la vârsta de creştere când apare un dezechilibru între creşterea osoasă, care este normală şi cea a musculaturii spastice care este lentă. Musculatura spastică determină într-o primă etapă creşterea rigiditatii articulare, urmată de instalarea redorilor articulare însoţite de anchiloză.
În acest context kinetoterapeului va interveni cât mai rapid posibil executând mobilizări pasive şi îndrumând familia în acest sens. Chiar la un pacient care prezintă leziuni ireversibile, mobilizările pasive permit menţinerea unui anumit grad de troficitate a muşchilor evitând apariţia atrofiilor musculare grave. Programul de recuperare va fi executat la domiciliul pacientului zilnic şi chiar de 2 sau 3 ori pe zi în reprize de 10 - 15 minute.
În acelaşi timp specialistul va insista asupra poziţionării corecte a corpului ce permite menţinerea unui tonus muscular normal. Poziţiile alese vor fi funcţionale, confortabile şi sănătoase. Poziţia funcţională permite contactul cu mediul înconjurător şi manevrarea obiectelor, ceea ce asigură independenţa relativă a pacientului. Poziţia confortabilă contribuie la menţinerea stării de sănătate şi permite realizarea unor mobilizări uşoare atunci când situaţia o impune. Poziţia sănătoasă contribuie la menţinerea stării de sănătate a adultului şi reducerea contracturilor musculare. (Eloise Judd)
La nivelul sistemului osteo - articular apar fenomene de demineralizare osoasă şi redoare articulară. Fenomenul care ridică cele mai multe probleme este reprezentat de demineralizarea osoasă ce determină apariţia osteoporozei. În mod normal există un echilibru între activitatea formatoare şi cea de resorbţie a osului. În condiţiile unei solicitări reduse apare un dezechilibru între cele două procese, predominând cel de resorbţie osoasă ce determină apariţia osteoporozei. Este vorba de o adevarată atrofie osoasă în care se constată scăderea antităţii de ţesut osos mineralizat, însoţită de menţinerea aspectului histologic al traveelor osoase şi asigurarea unui conţinut mineral normal. La pacienţii cu afecţiuni neurologice osteoporoza se însoţeste de scăderea circulaţiei la nivelul osului ce devine sensibil la acţiunea factorilor mecanici. Pacienţii şi familiile lor trebuie să fie conştienţi de aceste probleme şi să recurgă la exerciţii fizice ori de câte ori este posibil, situaţie în care se asigură circulaţia sangelui şi menţinerea troficităţii musculare. La o persoana sănătoasă apariţia unei fracturi se însoţeste rapid de deplasarea oaselor datorită contracţiei musculare.
Persoanele cu paraplegie prezintă o contracţie musculară redusă astfel că oasele nu se vor deplasa. Aceşti pacienţi au frecvent şi tulburări de sensibilitate astfel că fractura poate apare fără a fi pus diagnosticul şi a interveni terapeutic. În acest context pacientul va prezenta o vindecare deficitară a fracturii însoţită de deformări osoase ce complică situaţia.
Problema este complexă pentru kinetoterapeut care trebuie să realizeze mobilizări pasive eficiente, dar fără a produce fracturi pe os patologic. Situaţia este şi mai dificilă la copil la care are loc procesul de crestere şi dezvoltare, proces ce se realizează respectând patru legi enunţate de Lapierre:
- osificarea şi creşterea oaselor este diferită de la un segment la altul, acest proces rea-lizându-se mai târziu la nivelul epifizelor plasate aproape de genunchi şi departe de cot;
- puseele de creştere apar la intervale de 6 luni, creşterea în lungime fiind urmată de cea în grosime;
- în articulatiile la care cartilajul articular transmite o presiune scăzută apare activarea cartilajului de conjugare vecin şi invers; legea lui Delpech explică creşterea lentă a segmentelor corporale afectate şi apariţia deformărilor osoase;
- creşterea în lungime şi grosime a oaselor este stimulată de excitaţia funcţională a muşchilor, deci de mişcare. (A. Lapierre)
În acest context la copil apare iniţial o creştere inegală în lungime, mai ales la nivelul membrelor inferioare, dar diferenţa nu va depasi 3 cm. În etapa urmatoare apar deformările osoase datorită dezechilibrului de forţă ce apare între grupele musculare agoniste şi antagoniste şi datorită tulburărilor de reglare a lungimii muşchilor în timpul procesului de creştere.
Rezolvarea acestor probleme impune o muncă susţinută din partea kinetoterapeutului care va recomanda exerciţii fizice recuperatorii, începerea mersului cu ajutor şi apoi independent cât mai rapid posibil. Din păcate uneori specialistul întâmpină rezistenţă din partea familiei care se teme de căderi însoţite de traumatisme şi reactii psihice (teama).
Primele încercări de mers sunt dificile datorită contracturii musculare. Treptat echilibrul static şi dinamic se perfecţionează, iar copilul începe să se relaxeze. Kinetoterapeutul şi apoi părinţii vor învăţa copilul să cadă prin imitaţie. Ei îşi vor lăsa corpul să cadă lent către sol, iar copilul îl va imita reuşind să cadă relaxat şi fără accidente. Chiar dacă se întâmplă unele mici accidente acestea trebuie minimalizate, existând o abordare relaxată în care importanţa căderilor este dedramatizată. (J.Epstein)
La nivelul articulaţiilor are loc un proces de organizare fibroasă a colagenului, reacţie ce apare cam dupa 12 - 18 luni de imobilizare. Această reacţie apare datorită atrofiei sinoviale ce se însoţeste de tulburări nutriţionale la acest nivel. Redoarea articulară apare în momentul în care cartilajul este înlocuit de ţesut fibros ce poate ajunge pană la nivelul osului. Fără intervenţi specialistului redoarea articulară se transformă în anchiloză, fenomen în care apare sudarea extremitaţilor osoase prin punţi fibroase. În acest moment forţarea articulaţiei se însoţeste de smulgeri ale unor fragmente cartilaginoase. (M.Saragea)
Programul recuperator trebuie început rapid, înainte să apară cele mai mici modificări la acest nivel şi va fi urmat permanent, chiar dacă este vorba de unele leziuni ireversibile.
Continuarea programului va permite evitarea apariţiei unor complicaţii şi reducerea riscului agravării bolii. Cel puţin în primele etape ale tratamentului mobilizările pasive vor fi executate cu blândeţe urmărindu-se apariţia durerilor. Gestionarea durerii este importantă în kinetoterapie, deoarece prezenţa ei poate perturba realizarea planului terapeutic. În funcţie de reacţiile individuale la durere vom distinge două categorii de pacienţi:
- cei hiperexcitabili la care durerea depăşeste gravitatea leziunii;
- cei hipoexcitabili la care leziunea este extinsă astfel că manifestările clinice devin doar fruste. (J.Cook)
Kinetoterapeutul trebuie să aprecieze cu multă atenţie această reacţie care poate fi un obstacol în faţa obţinerii unui progres, dar şi un aliat în dozarea intensităţii solicitărilor impuse. El poate folosi unele criterii fiziologice, prin care organismul se exprimă în situaţia expunerii la stimuli algogeni:
- durerile de intensitate mică şi medie se însoţesc de creşterea frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale, de creşterea frecvenţei respiratorii, de transpiraţie, paloare şi hipertonie musculară;
- durerile de intensitate ridicată se însoţesc de scăderea frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale, de reducerea numărului de respiraţii pe minut, de senzaţii de slăbiciune, greaţă sau vertij. (W.D.Swanson)
În abordarea acestei probleme kinetoterapeutul va trebui să realizeze o ierarhizare corectă a priorităţilor reprezentate de calcularea durerii şi realizarea planului terapeutic.
Calcularea durerii este esenţială pentru desfăşurarea planului terapeutic, deoarece suprimarea ei este periculoasă pentru pacient în situaţia în care solicitările impuse sunt prea mari şi pentru recuperator care poate acţiona cu o intensitate prea mare asupra segmentelor corporale afectate. Practic durerea trebuie atent controlată evitandu-se situaţiile de hipo - sensibilitate ce pot fi periculoase. În realizarea acestui deziderat este necesară colaborarea cu medicul, dar şi cunoaşterea tipului de activitate nervoasă superioară a pacientului. Pacienţii agitaţi, speriati pot beneficia de o reducere modestă a durerii, în timp ce pacienţii echilibraţi suportă durerea fără probleme fiind conştienţi de rolul programului recuperator. Un alt aspect legat de durere este reprezentat de memoria durerii apărute la o anumită mişcare. În acest context mişcarea executată va fi de o amplitudine redusă sau chiar refuzată. Din acest motiv regiunea respectivă va trebui atent pregătită, executându-se iniţial un program global pentru ca ulterior să se treacă la o acţiune localizată, în scopul obţinerii decontracturării şi executării mişcărilor necesare programului terapeutic. (O.C.Mungiu)
Reducerea mişcării se însoţeste de apariţia unor modificări cu caracter general la nivelul aparatului cardio - vascular, modificări ce trebuie atent monitorizate pentru a preveni apariţia unor complicaţii cu repercursiuni grave asupra stării de sănătate a pacientului. Aceste modificări sunt reprezentate de redistribuirea sângelui, hipotensiune ortostatică, edeme declive şi formarea trombilor. În poziţia culcat apare redistribuirea sângelui care stagnează la nivelul membrelor inferioare. Este vorba de o cantitate de aproape un litru care ajunge suplimentar la nivel cardiac şi care trebuie introdus în circulaţie. Această cantitate de sânge solicită efort suplimentar din partea inimii, efort manifestat prin creşterea presiunii arteriale şi tahicardie.
Activitatea cardiacă suplimentară se însoţeşte de creşterea consumului miocardic de oxigen ceea ce duce la oboseală însoţită de scăderea randamentului cardiac. În acest context mobilizarea pacientului se va face cu prudenţă existând riscul depăşirii capacitătii de efort a inimi. Tot din acest motiv se impune mobilizarea cât mai rapidă a pacientului şi ridicarea în poziţia aşezat sau chiar în ortostatism cu sprijin. La ridicarea din clinostatism în ortostatism apare fenomenul invers de acumulare a sângelui la nivelul membrelor inferioare. La persoana sănătoasă există mecanisme eficiente de reglare care previn apariţia acestui fenomen. Nu acelaşi lucru se întâmplă la persoanele în vârstă care prezintă perturbări ale acestor mecanisme de reglare. La aceşti pacienţi ridicarea bruscă în ortostatism se însoţeşte de acumularea sângelui în porţiunile declive ale corpului şi scăderea tensiunii arteriale. Fenomenul este agravat de scăderea tonusului muscular care limitează contracţiile musculare ce favorizează întoarcerea venoasă. Cea mai afectată este circulaţia cerebrală, determinând apariţia simptomelor de ischemie cerebrală reprezentate de ameţeli, tulburări de vedere, lipotimii.
Fenomenul este prezent la toţi pacienţii, dar devine periculos la cei care suferă de ateroscleroză cerebrală la care pot apare chiar accidente cerebrale. În acest context mobilizarea pacientului se va face cu multă atenţie, acesta fiind ridicat treptat, iniţial până în poziţia aşezat, poziţie în care se ia o pauză ce permite reglarea circulaţiei sângelui. În etapa următoare se încearcă ajungerea în poziţie ortostatică, poziţie ce va fi menţinută doar pentru o scurtă perioadă de timp. Situaţia este mai simplă dacă avem la îndemână un pat mobil ce permite ajungerea pacientului în toate poziţiile dorite sau dacă există aparatura necesară poziţionărilor. Această aparatură poate fi realizată artizanal cu ajutorul unor plăci de lemn căptuşite cu buret, melană sau lână. Placa susţine greutatea pacientului permiţând aşezarea acestuia în poziţia dorită şi ajungerea treptată în poziţia ortostatică. (Lucille Whaley)
O altă complicaţie ce poate să apară în condiţii de imobilizare este reprezentată de formarea edemelor. Acestea reprezintă o acumulare de lichid în zonele declive ale corpului, acumulare favorizată de staza venoasă şi de creşterea presiunii intravasculare. Edemele pot genera discomfort din cauza presiunii exercitate asupra nervilor şi duc la modificarea schimburilor de nutrienţi la nivelul ţesuturilor ceea ce favorizează apariţia necrozelor.
Apariţia edemelor poate fi prevenită prin monitorizarea aportului de apă şi sare ca şi prin realizarea mobilizărilor rapide ce permit circulaţia adecvată a sângelui. Staza venoasă alături de perturbarea echilibrului coagulolitic (produsă uneori de o alimentaţie neadecvată) determină formarea trombilor. În acest caz pacientul prezintă dureri la nivelul unui anumit segment corporal (în special la nivelul gambelor), edem, tegumente reci şi palide. Dacă măsurăm circumferinţa gambei observăm o creştere a valorilor comparativ cu cealaltă gambă situaţie în care trebuie să suspectăm staza venoasă. În acest context tratamentul recuperator se opreşte, iar pacientul va fi manevrat cât mai puţin posibil. Manevrele insistente nu sunt benefice, ele crescând riscul migrării trombilor însoţită de apariţia unor zone de infarct (problema cea mai gravă apare în situaţia în care chiagul migrează la nivel cerebral existând riscul apariţiei unui accident cerebral major ce determină decesul pacientului). La nivelul aparatului cardio - vascular măsurile de prevenire a efectelor imobilizării cuprind:
- realizarea mobilizărilor pasive şi pasiv - active ce vor asigura o întoarcere venoasă eficientă;
- schimbarea permanentă a poziţiei corpului ce asigură stimularea tonusului vascular;
- adaptarea solicitărilor la capacitatea reală de efort a pacientului; în primele etape după un accident orice încercare de a grăbi vindecarea prin efectuarea unui număr prea mare de exerciţii poate avea efecte negative;
- monitorizarea atentă a regimului alimentar şi a aportului hidric pentru a evita apariţia edemelor dar şi a deshidratărilor.( Eloise Judd)
Poziţia culcată determină modificarea mecanicii respiratorii însoţită de perturbarea ventilaţiei pulmonare şi staza secreţiilor. În poziţia culcat mişcările cuştii toracice sunt reduse, iar la nivelul diafragmului apare o distribuţie neuniformă a presiunii exercitate de organele abdominale. În acest context apare o scădere a ventilaţiei pulmonare în special la nivelul segmentelor posterioare şi mediane. Scăderea ventilaţiei determină apariţia unor zone de atelectazie (zone în care nu pătrunde aerul) iniţial reversibilă şi apoi ireversibilă. Schimbarea poziţiei pacientului la un interval de minim 2 ore favorizează scăderea ventilaţiei în alte teritorii pulmonare însoţită de apariţia unei atelectazii reversibile. La persoana imobilizată sau puţin mobilă apare scăderea metabolismului general însoţită de reducerea necesarului de oxigen. Este un aspect ce trebuie cunoscut de kinetoterapeut deoarece mobilizare va fi însoţită de creşterea necesarului de oxigen, creştere asigurată prin tahicardie şi tahipnee fenomene periculoase pentru un pacient în vârstă. La primele mobilizări este necesară dozarea adecvată a efortului, dozare ce se poate realiza prin monitorizarea creşterii frecvenţei cardiace şi respiratorii. (Lucille Whaley)
Scăderea ventilaţiei pulmonare şi tusea ineficientă determină staza secreţiilor, care reprezintă un mediu propice pentru dezvoltarea germenilor microbieni. Aceşti pacienţi fac frecvent afecţiuni infecţioase respiratorii ce necesită tratamente intensive cu antibiotice.
Frecvent respiraţia superficială declanşează o reacţie iritativă bronşică care se manifestă prin hipersecretie de mucus, mucus ce nu poate fi eliminat eficient datorită tusei care este puţin productivă. Situaţia este agravată de consumul redus de apă ce determină deshidratare însoţită de creştereă vâscozităţii secretiilor. Confruntat cu aceste probleme specialistul va interveni prin:
- asigurarea unor poziţii ce permit mişcările libere ale cutiei toracice şi schimbare acestora la anumite intervale de timp;
- pacientul va fi învăţat să tuşească şi să respire profund;
- drenajul postural va fi aplicat sistematic la patul bolnavului sau la sală.
Drenajul postural implică plasarea pacientului în anumite poziţii ce facilitează trecerea secreţiilor în bronhii şi în trahee de unde vor fi eliminate prin tuse. Drenajul se va realiza înainte de masă în şedinţe ce durează maxim 20 - 30 minute. Se pot face 2 - 3 şedinţe pe zi folosind 4 până la 6 poziţii. (C.Albu)
Poziţiile de drenaj pentru lobii superiori:
- drenarea segmentului apical impune plasarea pacientului în poziţia aşezat cu trunchiul înclinat spre dreapta sau spre stânga;
- drenarea segmentului anterior implică plasarea bolnavului în decubit dorsal cu ridicarea unui hemitorace;
- pentru drenarea segmenului posterior se foloseşte poziţia aşezat cu trunchiul flectat anterior.
Poziţiile de drenaj pentru lobul mijlociu şi lingula impun plasarea pacientului în decubit lateral şi cu trunchiul făcând un unghi de 45° faţă de planul patului. Pentru realizarea acestei poziţii este necesară folosirea unui pat rabatabil, ce nu este la îndemana unui pacient aflat la domiciliu. În acest caz recomandăm pacientului plasarea la marginea patului cu trunchiul situat în afara acestuia. Menţinerea acestei poziţii este dificilă de aceea se recomandă sprijinirea capului şi a trunchiului cu o pernă. Această poziţie nu poate fi menţinută timp îndelungat de pacienţii în vârstă ce suferă de hipertensiune arterială din cauza distribuţiei excesive a sângelui la nivelul porţiunii superioare a corpului în special la nivelul capului, motiv pentru care aceştia vor fi monitorizati cu multă atenţie.
Poziţiile de drenaj pentru lobii inferiori sunt tot declive cu capul plasat mai jos faţă de trunchi şi membre, ceea ce reprezintă o problemă:
- pentru drenarea segmentului apical se recomandă realizarea unei piramide din perne pe care se asează pacientul, vârful piramidei fiind plasat la nivelul bazinului;
- drenarea segmentului anterior se obţine prin plasarea pacientului în decubit dorsal în poziţie declivă;
- pentru drenarea segmentului posterior pacientul este plasat în poziţie declivă şi în decubit ventral;
- drenarea segmentului lateral impune folosirea poziţiei de decubit lateral cu plasarea unei perne sub hemitoracele corespunzator.
Alături de drenajul postural putem folosi şi terapia fizică a toracelui ce implică educarea respiraţiei şi a tusei şi realizarea masajului. Educarea respiraţiei implică folosirea respiraţiilor profunde în timpul drenajului postural ceea ce favorizează lărgirea arborelui traheo - bronşic. La adult educarea se poate realiza cu ajutorul spirometrelor, iar la copii folosind jocuri în care se practică suflatul (este o activitate prin care se realizează prelungirea timpului expirator şi cresterea presiunii). Educarea tusei parcurge două etape în care:
- iniţial pacientul inspiră profund şi reţine aerul în plămâni, ceea ce duce la creşterea presiunii aerului în bronhii;
- ulterior pacientul expiră brusc pe gură ceea ce determină eliminarea cât mai completă a acestuia.
Manevrele de masaj ce se aplică la nivel toracic sunt reprezentate de tapotament şi vibraţii. Tapotamentul se execută sub formă de "tocat" ce se realizează cu mâinile paralele şi degetele uşor depărtate şi sub forma de "bătătorit" ce se execută cu palma sub formă de cupă. Vibraţiile sunt mişcări oscilatorii realizate ritmic şi aplicate doar în timpul expiraţiei
Reducerea mişcării se însoţeşte de modificări majore ale funcţiei digestiv modificări reprezentate de reducerea necesarului energetic, de încetinirea tranzitului intestinal şi de apariţia unor tulburări de deglutiţie. Prima problemă este reprezentată de reducerea necesarului energetic datorită scăderii consumului de energie solicitat de activităţile fizice voluntare. În condiţiile neadaptării aportului alimentar la necesităţi apare subnutriţia sau obezitatea. Cel mai frecvent apare subnutriţia datorită scăderii apetitului ceea ce determină reducerea ingestiei de alimente. Acest fenomen parcurge 3 etape reprezentate de scădere în greutate, distrofie alimentară şi inaniţie. Nu orice scădere în greutate este un semnal de alarmă, ea reprezintă o problemă în condiţiile în care depăşeste 10% din greutatea recomandată în funcţie de talia persoanei. Distrofia alimentară este un fenomen grav în care se ajunge iniţial la epuizarea rezervelor de principii nutritive şi în final la alterarea structurilor organismului. Inaniţia apare în condiţiile unui post total şi duce la decesul pacientului.
Diagnosticul de subnutriţie se pune atunci când apare o pierdere neintenţionată în greutate ce ajunge la 1 - 2% pe săptămană, 5% pe lună sau 10% în câteva luni. La persoanele cu deficenţă fizică subnutriţia poate apare din diverse motive reprezentate de:
- tulburări de motricitate digestivă;
- anorexie;
- insuficientă respiratorie şi căi false pe care le iau alimentele;
- stres şi abstinenţă pre şi postoperatorie;
- deformări mandibulare şi macroglosie.
Aprecierea greutăţii corporale se face cu ajutorul Indicelul de Masă Corporală ce calculează raportul dintre greutate şi talie: I.M.C.= Greutate (kg.)/Talie² (m.)
Rezultatele vor fi interpretate în funcţie de următoarea schemă:
- obezitate gradul III I.M.C. peste 40;
- obezitate gradul II I.M.C.cuprins intre 30 - 39,9;
- obezitate gradul I I.M.C.cuprins intre 25 - 29,9;
- valori normale I.M.C.cuprins intre 18,5 - 24,9;
- subnutriţie gradul I I.M.C.cuprins intre 18,4 - 17,0;
- subnutriţie gradul II I.M.C.cuprins intre 16,9 - 16,0;
- subnutriţie gradul III I.M.C. sub 16. (L.Cynober)
La copiii se preferă folosirea valorilor de referinţă obţinute prin măsurarea unui eşantion de copii statistic din ţara noastră semnificativ statistic.Este vorba de valorile de referinţă cunoscute sub numele de standarde naţionale care ia în considerare caracteristicile ereditare şi economice ale populaţiei noastre.
Uneori persoana cu deficienţă fizică găseşte în mâncare un refugiu, astfel că apare obezitatea. Aceasta se însoţeşte de o toleranţă redusă la exerciţii şi o oboseală nejustificată ca şi de creşterea riscului pentru diabet, hipertensiune arterială, afectiuni pulmonare şi biliare, osteoartrite şi hernii. La persoanele obeze operaţiile sunt mai dificile, iar complicaţiile postoperatorii apar mai des. Din păcate corectarea excesului ponderal la o persoană cu deficienţă fizică este dificilă, în condiţiile în care regimurile restrictive pot agrava tulburările musculare şi nervoase. În plus manevrarea unei persoane cu obezitate se face foarte greu, iar exerciţiile recuperatorii sunt dificil de executat din cauza toleranţei cardiace şi respiratorii scăzute. Ideal este să oferim pacientului doar acel aport nutritiv de care are nevoie pentru menţinerea greutăţii corporale la un nivel apropiat de cel recomadat.
O altă problemă cu care se confruntă pacienţii noştri este reprezentată de apariţia unui tranzit intestinal lent. Cantitatea redusă de alimente consumate şi deshidratarea organismului vor contribui la reducerea cantităţii de materi fecale din colon. Acestea devin uscate, capată o culoare brun închisă şi o reacţie alcalină. Materiile fecale se vor acumula sub forma unei mase solide cunoscută sub numele de fecalom. Constipaţia se manifestă prin eliminarea materiilor fecale la intervale mai mari de 48 de ore. Ea este favorizată de:
- reducerea mişcărilor peristaltice intestinale;
- de slăbirea diafragmului şi a muşchilor abdomnali;
- de scăderea aportului de lichide si alimente. (M.Saragea)
Situaţia este gravă în afecţiunile localizate primar la nivelul muşchilor striaţi în care poate apare afectarea muşchilor aparatului digestiv şi ai vezicii urinare. La acesti pacienţi apare incontinenţa manifestată prin pierderea necontrolată şi incompletă a materiilor fecale.
În acest caz materiile fecale ce nu au fost eliminate în totalitate se acumulează la nivelul rectului, pierd o parte din apă şi formează un fecalom. Uneori apare o falsă diaree ce maschează fecalomul deja format. Prevenirea acestor complicatii se realizează prin adoptarea unui program strict de eliminare a materiilor fecale prin aşezarea pacientului pe W.C. zilnic la aceeaşi oră. Kinetoterapeutul poate interveni prin realizarea şedinţelor de masaj la nivelul peretelui abdominal şi pe cadrul colic de la cec către colonul ascendent, transvers, descendent şi în final pe sigmoid. În acelaşi timp specialiştii vor lua legatura cu un dietetician care va recomanda alimentele ce participă la formarea bolului fecal respectiv cereale, legume şi fructe. Consumul acestor alimente trebuie să se realizeze zilnic, dar în cantitaţi moderate deoarece la unii pacienţi poate apare balonarea însoţită de dureri abdominale. Nu se recomandă folosirea produselor bogate în celuloze dure de tipul leguminoaselor uscate ce oferă un aport energetic crescut şi sunt greu digerabile.
La pacienţi cu afecţiuni neurologice tulburările de deglutiţie sunt frecvent întâlnite.
Deglutiţia are o fază orală voluntară şi una faringiană reflexă. Faza orală începe în momentul în care alimentele pătrund în cavitatea bucală şi sunt mestecate, iar cea faringiană apare în momentul în care alimentele sunt impinse către esofag. În această fază alimentele străbat faringele, iar orificiul superior al laringelui (glota) este acoperit de epiglotă. În situaţia în care musculatura palatului moale şi a gâtului este slabă, alimentele trec în căile aeriene determinând înecarea pacientului. În acest caz kinetoterapeutul va învăţa familia modul de aplicare al manevrei Heimlich, manevră ce permite eliminarea corpului străin de la nivelul căilor respiratorii.
Manevra se execută cu pacientul aşezat şi ajutorul plasat în spatele lui.
Persoana ce execută manevra îşi pune braţele la nivelul părţilor laterale ale trunchiului ajungând cu palmele pe peretele abdominal. Din această poziţie se exercită o presiune la nivelul peretelui abdominal, presiune care acţionează asupra diafragmului comprimând brusc plămânii şi generând un expir brusc ce antrenează corpul străin pătruns la nivelul căilor respiratorii. Mult mai recomandabilă este evitarea acestor accidente prin plasare corectă a pacientului în timpul hrănirii. Administrarea alimentelor se realizează în poziţia aşezat cu capul în poziţie verticală, evitandu-se extensia acestuia ce favorizează înecarea. În situaţii grave se recurge la schimbarea alimentaţiei cu renunţarea la alimentele solide şi utilizarea celor lichide sau semilichide. (Eloise Judd)
Aparatul renal este adaptat la funcţionarea în poziţia ortostatică, astfel că în clinostatismul prelungit apar reacţii reprezentate de eliminarea dificilă a urinei, infecţia urinară şi litiaza renală la care se adaugă lipsa controlului voluntar al eliminărilor urinare.
Eliminarea urinei implică relaxarea musculaturii perineale şi a sfincterelor.
Dacă relaxarea musculaturii este insuficientă eliminarea urinei este dificilă şi se realizează în special prin prea plin, mecanism prin care se pierd doar 100 ml urină. Eliminarea dificilă a urinei se însoţeste de acumularea acesteia la nivelul vezicii urinare şi în final chiar la nivelul rinichilor. Acumularea urinei la nivel renal este favorizată de poziţia culcat în care mişcările peristaltice ale ureterelor nu reusesc să învingă gravitaţia pentru a trimite eficient urina în vezica urinară. Eliminarea incompletă a urinei favorizează apariţia infecţiilor urinare şi mai ales a litiazei renale. Persistenţa urinei în vezică stimulează dezvoltarea germenilor microbieni determinând apariţia infecţiilor urinare într-o primă faza. Ulterior infecţiile, alături de deshidratare şi de eliminarea crescută a calciului prin urină creează condiţii favorabile apariţiei calculilor. Situaţia este agravată de modificarea reacţiei urinii în sensul apariţiei unei reacţii alcaline în locul celei acide normale. Cea mai dificilă problemă ce apare frecvent la pacienţii cu afecţiuni neurologice este reprezentată de eliminarea involuntară a urinei fenomen cunoscut şi sub numele de incontinenţă urinară. Specialiştii au deosebit trei mari tipuri de incontinenţă reprezentate de:
- incontinenţa de efort se caracterizează prin pierderi mici de urină apărute cu ocazia unor solicitări de mică intensitate;
- incontinenţa de urgenţă sau de prea plin apare în situaţia prezenţei unor obstacole la nivelul căilor urinare sau în situaţia în care vezica urinară prezintă un tonus scăzut;
- incontinenţa vezicală este caracteristică în special bătrânilor care prezintă senzaţia unei micţiuni imperioase urmată de pierderea necontrolată a unei anumite cantităţi de urină. (M.Saragea)
Incontinenţa trebuie deosebită de enurezis ce reprezintă o eliminare urinară completă, activă şi involuntară a urinei. Enurezisul primar este caracteristic copilului mic care nu a căpătat controlul eliminărilor urinare, iar cel secundar apare după o perioadă în care copilul a avut control sfincterian. În raport de momentul în care apar pierderile de urină enurezisul poate fi nocturn, diurn sau mixt. În funcţie de frecvenţa pierderilor urinare acestea por fi permanente (zilnice) sau intermitente (la anumite intervale de timp). Pentru a preveni apariţia unor complicaţii este necesară abordarea următoarelor măsuri:
- pacientul va fi învăţat să meargă la toaletă pentru a elimina urina la anumite interval de timp, ceea ce va permite realizarea unui anumit program; intervalul de timp optim; este reprezentat de 2 ore ceea ce asigură un număr de 5 - 6 micţiuni pe zi;
- la momentul optim pacientul se aşează pe W.C. şi îşi asigură golirea vezicii cu ajutorul unor stimuli reprezentaţi de masaj sau tapotament la nivel suprapubian sau pe partea internă a coapselor, uneori pacienţii urinează după exercitarea unei presiuni uşoare la nivel perineal, cu ajutorul unui jet de apă sau după consumul unui pahar de apă calduţă ce antrenează mişcările peristaltice ce se vor transmite vezicii urinare;
- reeducarea impune folosirea unor şedinţe scurte, dar frecvente de aşezare pe W.C.;
- reducerea consumului de lichide este generatoare de deshidratare deci nu este o opţiune viabilă; ea se poate pune în practică doar seara înainte de culcare pentru a reduce eliminările urinare nocturne;
- urinarea este mai uşoară în poziţie aşezat sau verticală: persoanele de sex feminin urinează mai uşor în poziţie aşezat pe bazinet sau pe oală, iar cele de sex masculin urinează mai uşor în poziţie aşezat cu plosca plasată între picioare sau în decubit lateral;
- există pacienţi la care controlul eliminărilor nu se poate obţine, astfel că este necesară recurgerea la chiloţi speciali de tip Pampers pentru adulţi;
- în situaţii grave se recurge la cateterizarea temporară sau chiar permanentă a vezicii urinare; cateterizarea impune măsuri speciale de igienă deoarece riscul apariţiei complicaţiilor este foarte mare. (Lucille Whaley)
Un ultim aspect ce trebuie menţionat este reprezentat de menţinerea integrităţii tegumentelor. La o persoana sănătoasă menţinerea unei anumite poziţii timp îndelungat se însoţeste de executarea unor mişcări permanente de mică amplitudine. La persoanele cu deficienţe fizice executarea acestor mişcări este redusă sau chiar imposibilă, astfel că apare o creştere a presiunii la nivelul punctelor de sprijin. Mişcările de mică amplitudine şi intensitate asigură redistribuirea greutătii corporale, permitand astfel evitarea aparitiei compresiilor pe o anumită zonă tegumentară. În condiţii de imobilizare aceste compresii apar rapid fiind însoţite de perturbarea circulaţiei sângelui şi a oxigenării ţesuturilor. Ca o consecinţă a acestor reacţii apare iniţial distrugerea celulară localizată la nivelul zonei tegumentare afectate urmată de necroză, reacţie ce poarte numele de ulcer de decubit.
Acesta evoluează în trei etape:
- iniţial tegumentul este cald şi are culoarea roşie, culoare ce dispare la presiune, dar apoi reapare;
- ulterior zona tegumentară afectată devine albastră sau intens roşie, căldura dispare ca şi reacţia de decolorare la presiune;
- în final se ajunge la necroză manifestată prin pierdere de ţesut într-o anumită zonă tegumentară. (Eliose Judd)
Ulcerul de decubit apare cel mai frecvent în zonele în care osul este puţin acoperit de muşchi respectiv la nivelul gleznelor, pe partea laterală a coapselor sau în zona lombară şi sacrată. Poate să apară un ulcer superficial sau profund. Ulcerul superficial este rapid diagnosticat datorită modificării aspectului tegumentelor. Cel profund este favorizat de apariţia "forţelor de tăiere" (forţe ce apar în situaţia în care unele ţesuturi sunt fixe, iar altele mobile, ţesuturile mobile alunecă determinând apariţia rupturilor) şi se manifestă sub forma unui nodul tare, care imprimă tegumentelor culoarea roşie şi care poate evolua către necroză. Tratamentul ulcerului de decubit este îndelungat, existând tendinţa apariţiei infecţiilor ceea ce complică situaţia. În acest context măsurile de prevenire a apariţiei sunt esenţiale fiind reprezentate de:
- schimbarea permanentă a poziţiei pacientului, schimbare realizată de familie sau chiar de pacient cu ajutorul recului;
- examinarea permanentă a tegumentului cu renunţarea la anumite poziţii pentru anumite perioade de timp în situaţia în care apar cele mai mici modificări (pacientul nu va mai fi culcat în decubit dorsal în situaţia apariţiei unei zone eritematoase la nivelul sacrului);
- rezolvarea problemei depăşirii greutăţii corporale, în situaţia în care obezitatea accentuează creşterea presiunii la nivel tegumentar;
- obiectele de îmbrăcăminte trebuie adaptate la dimensiunile pacientului, preferându-se cele puţin mai mari ce nu exercită presiune prin elastic sau nasturi;
- în condiţii de incontinenţă urinară se recomandă respectarea riguroasă a măsurilor de igienă cu folosirea chiloţilor speciali şi schimbarea lor permanentă deoarece urina are reacţie acidă şi irită rapid tegumentul din regiunea fesieră; din păcate acesti chiloţi sunt scumpi, iar familia are posibilităţi materiale reduse, astfel că se renunţă la folosirea lor sau la schimbarea lor de câteva ori pe zi;
- se va evita deshidratarea pacientului ce se însoţeşte de deshidratarea tegumentelor şi pierderea elasticităţii acestora;
- schimbarea poziţiei pacientului se realizează cu multă atenţie folosind pentru prize doar zonele recomandate în acest sens (în special umărul şi şoldul) pentru a evita apariţia "forţelor de rupere"; manevrarea se face încet şi cu multă blândeţe chiar dacă sunteţi grăbiţi;
- scaunele şi aparatele vor fi tapetate cu perne speciale, iar patul va avea saltele adecvate;
- se vor folosi metode adecvate de igienă şi îngrijre a tegumentelor; măsurile de igienă locală şi generală se vor aplica de câte ori este nevoie; vara hainele vor fi din bumbac asigurând preluarea transpiraţiei de pe tegumente, existând riscul macerării acestora în situaţia expunerii îndelungate la transpiraţie.
Cunoaşterea şi respectarea acestor recomandări contribuie la menţinerea stării generale de sănătate a pacientului şi grăbeşte vindecarea acestuia. La pacienţii cu leziuni ireversibile respectarea tuturor recomandărilor prezentate în acest material este esenţială, contribuind la evitarea apariţiei complicaţiilor ce pot avea uneori efecte nefaste.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu