Kinetoterapia lăuzei

Programul kinetoterapeutic postpartum îşi propune refacerea estetică a organismului femeii, în special a musculaturii ce menţine un aliniament postural corect, refacerea perineului (dacă acesta a avut de suferit) şi refacerea dezechilibrelor musculare de după sarcină. Efectul psihic benefic este dat de faptul că femeia ştie că poate beneficia de o refacere uşoară şi completă după naştere (1).
Lehuzele ce vor beneficia de kinetoterapie vor fi împărţite în două grupe:
• Lehuze care nu prezintă afectări anatomofuncţionale şi au testul muscular 3 sau mai mare;
• Lehuze cu diferite afecţiuni, care vor beneficia de programe recuperatorii individualizate.
Pentru prima categorie programul kinetic este împărţit în două perioade, a lehuziei propriu-zise (10 zile) şi lehuziei tardive (30 de zile).


Obiectivele sunt:
 profilaxia trombozelor şi
 refacerea muşchilor diafragmei pelvine.

Programul kinetic în lehuzia propriu-zisă :

Ziua 1: exerciţii de respiraţie diafragmatică, apoi costală inferioară, medie şi superioară, apoi lehuza execută contracţia musculaturii abdominale şi perineale, pe toată durata execuţiei bazinul fiind menţinut în poziţie delordozată;
ziua 2: programul din ziua 1 + exerciţii de membre superioare şi inferioare executate lent şi alternativ;
ziua 3: programul din ziua 2 + masaj ale membrelor inferioare la care se adaugă însuşirea tehnicii de oprire a jetului urinar în timpul micţiunii;
ziua 4: programul din ziua 3 + răsuciri de trunchi şi exerciţii pentru gât şi coloană, executate din poziţia şezând;
ziua 5: programul din ziua 4, cu accent pe exerciţii destinate muşchilor perineali, executate din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi tălpile pe sol;
ziua 6: programul din ziua 5 + exerciţii pentru muşchii abdominali, coloana vertebrală (din decubit dorsal, şezând, ortostatism);
în ziua a 7-a se reiau exerciţiile anterioare, cu accent pe cele de aliniere a coloanei vertebrale (1).

În lehuzia tardivă este indicat un program kinetic ce cuprinde variante de mers şi alergare, exerciţii pentru aliniamentul postural, muşchii abdominali, cei ai diafragmei uro-genitale, exerciţii pentru muşchii spatelui, braţelor şi picioarelor, combinate cu exerciţii de relaxare musculară. Se poate relua practicarea unui sport.


V.5.1. Kinetoterapia lăuzei cu perineotomie (epiziotomie)

În scopul evitării ruperii perineului, sfincterului anal şi a rectului, se poate efectua în cursul perioadei de expulzie a fătului o perineotomie oblică (secţionarea oblică a ţesuturilor perineale). Cel mai frecvent se efectuează în dreapta, iar dintre muşchii regiunii sunt lezaţi ridicătorii anali. Operaţia are caracter profilactic, vindecarea făcându-se fără consecinţe funcţionale, spre deosebire de o ruptură cu margini anfractuoase a musculaturii perineale.
Operaţia este indicată în caz de disgravidie, travaliu prelungit, diferite boli asociate sarcinii, afecţiuni fetale (3).

Obiective:
 ameliorarea durerilor;
 îmbunătăţirea respiraţiei;
 profilaxia trombozelor;
 îmbunătăţirea respiraţiei;
 refacerea musculaturii pelvi-oerineale;
 obţinerea unui aliniament postural corect;
 îmbunătăţirea rezistenţei la efort.

Pentru recuperarea postoperatorie lăuza va urma un program kinetic ce va ţine cont de următoarele indicaţii metodice:
- şedinţa de kinetoterapie începe cu efectuarea unui masaj stimulant;
- nu se lucrează pe fond dureros;
- exerciţiile se execută înainte de masă sau la două ore postprandial;
- se întrerup exerciţiile dacă apar oboseală, dispnee, metroragie;
- se evită exerciţiile cu îngreuiere;
- în primele trei zile se execută exerciţii de conştientizare a contracţiei muşchilor pelvi-perineali iar din a 4-a zi se încep exerciţiile Kegel;
- se vor alterna efortul şi relaxarea, programul încheiindu-se cu o şedinţă de relaxare.


Program kinetic pentru lăuza cu epiziotomie

Prima zi: lăuza stă în pat cu picioarele apropiate, se fac evaluările şi testul tusei. Dacă programul kinetic nu prezintă contraindicaţii se fac exerciţii de reeducare a respiraţiei din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi din poziţie delordozată. Se mai poate face masaj, presopunctură. Se pot efectua şi exerciţii uşoare, în următoarea ordine: exerciţii de încălzire, exerciţii de respiraţie abdominală, exerciţii de respiraţie toracică, exerciţii de respiraţie completă. Se încearcă adoptarea decubitului ventral, acesta favorizând eliminarea lohiilor. Trecerea din decubitul dorsal în decubitul lateral se va face astfel: plecând din decubit dorsal, se flectează membrul inferior opus direcţiei rostogolirii şi membrul superior homolateral se adduce peste trunchi, cu cotul flectat şi palma sprijinită pe saltea în dreptul toracelui; apoi se schimbă poziţia în decubit lateral prin adducţia coapsei flectate şi împingere în braţe. Urmează trecerea din decubit dorsal în decubit ventral: prin rostogolire, se trece din decubit dorsal în decubit lateral, se extinde membrul inferior şi apoi se ajunge în decubit ventral.
A doua zi: se efectuează programul din prima zi, adăugându-se apoi exerciţii de activare a circulaţiei, exerciţiu de înclinare laterală din decubit dorsal cu genunchii îndoiţi, exerciţiu pentru prevenirea aplatizării bolţii plantare, tehnica de relaxare Macagno, exerciţiu de conştientizare a diferenţei dintre starea de contracţie şi cea de relaxare a musculaturii pelviperineale, exerciţiu de respiraţie.
Se învaţă ridicarea în şezut la marginea patului: din decubit dorsal cu membrele superioare abduse şi flectate din cot, cu genunchii flectaţi şi tălpile aşezate pe pat se îndreaptă mâna corespunzătoare direcţiei în care care se efectuează mişcarea de ridicare spre şoldul contralateral concomitent cu înclinarea genunchilor spre direcţia de ridicare. Apoi pacienta se ridică apucând marginea patului şi împingând în mâini, simultan cu coborârea gambelor şi rotaţia pe şoldul dinspre marginea patului, astfel încât şezutul să fie adus spre marginea patului. Membrul inferior opus este addus astfel încât să îl încrucişeze pe celălalt.
Ridicarea în ortostatism: se porneşte din aşezat pe un şold cu membrul inferior addus peste celălalt, ridicarea efectuându-se prin împingere în braţe.
În această zi femeia se ridică, merge puţin cu paşi mici, se îngrijeşte de igiena personală.
Se pot în cerca metode de relaxare (Schultze sau Jacobson).
A treia zi: se efectuează programul din ziua precedentă la care se adaugă gimnastica Burger, un exerciţiu de încălzire cu distensie perineală indirectă, exerciţiile Kegel din decubit lateral şi decubit ventral, exerciţii uşoare de streching, un exerciţiu de tonifiere a musculaturii abdominale, un exerciţiu de tonifiere a musculaturii posturale.
A patra zi: se face programul din ziua precedentă la care se adaugă exerciţii pentru muşchii adductori ai şoldului, exerciţii de autocontrol postural, exerciţii pentru tonifierea tricepsului sural şi pentru prevenirea platfusului, exerciţii pentru tonifierea musculaturii pelviperineale executate din decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral, un exerciţiu destinat asuplizării coloanei vertebrale, conştientizarea posturii corecte şi mers pe jos 400 m., ca antrenament la efort.
A cincea zi: se adaugă la exerciţiile din ziua precedentă un exerciţiu de distensie perineală combinat cu educarea respiraţiei, exerciţii Kegel pentru reeducarea planşeului pelviperineal, un exerciţiu pentru tonifierea muşchilor abdominali superiori, un exerciţiu pentru tonifierea muşchilor extensori cervicali şi dorsali, exerciţii pentru muşchii fesieri, exerciţii pentru muşchii lanţului triplei extensii, conştientizarea aliniamentului postural corect iar ca antrenament la efort – 500 m. mers plus urcarea şi coborârea unui etaj.
A şasea zi: programul din ziua precedentă, plus: exerciţi Kegel pentru musculatura pelviperineală, un exerciţiu pentru adductorii scapulei şi pentru musculatura extensoare cervico-dorsală, un exerciţiu pentru asuplizarea muşchilor trunchiului, a tricepsului sural, tibialului anterior, musculaturii plantare, iar ca antrenament de efort - mers de voie. Se face o evaluare finală a aliniamentului posturali şi o testare a muşchilor perineali (3).

Indicaţii metodice:
 din a doua zi, odată cu efectuarea primilor paşi de către lăuză, creşte progresiv durata de timp în care aceasta adoptă poziţii înalte (sedestatism, ortostatism – plimbări);
 adoptarea poziţiei aşezat se face treptat, devenind uzuală atunci când ajunge să fie comodă.


V.5.2. Kinetoterapia lehuzei cu simfizioloză (relaxarea dureroasă a simfizelor pelviene)

În timpul gravidităţii este secretat un hormon placentar- relaxina.
Datorită lui şi în mai mică măsură hormonilor corticosuprarenalieni, are loc o imbibiţie apoasă la la nivelul tuturor articulaţiilor şi mai ales la nivelul articulaţiilor bazinului (simfiza pubiană, articulaţia sacroiliacă, însoţită de relaxarea acestora. Această laxitate articulară permite o uşoară mărire a diametrelor obstetricale în cursul naşterii.
Atunci când modificările morfofuncţionale produse la nivelul simfizelor pelviene sunt pronunţate, are loc relaxarea dureroasă a acestora, datorită ramolirii (înmuierii) cartilagiilor.
La producerea acestui fenome intervine şi hipocalcemia (este puisat calciul din organismul matern). Din acest motiv un important rol profilactic îl are aportul de calciu adecvat perioadei gravidităţii şi suplimentarea cu vitaminele C şi D.
Simfizioloza se manifestă clinic prin dureri la nivelul articulaţiilor bazinului, musculaturii lombare, feselor, coapselor, plicilor inghinale, şi prin mobilitatea redusă la nivelul membrelor inferioare. Durerile sunt exacerbate în cursul mersului.
Această simptomatologie devine manifestă fie în trimestrul III de sarcină fie în lăuza imediată sau propriu-zisă. Dacă afecţiunea apare în cursul gravidităţii evoluează spre agravare. În caz că apare în timpul lăuziei evoluţia este spre vindecare, proces care se realizează în mai multe săptămâni.
Examinatorul constată distanţarea anormală a oaselor pubiene.
Provocarea durerilor se mai poate face prin lovirea trohanterilor sau prin îndepărtarea crestelor iliace. La stabilirea diagnosticuliui poate contribui şi semnul lui Boudin: pacienta adoptă poziţia stand depărtat iar examinatorul introduce indexul în vagin, cu faţa palmară pe marginea inferioară a simfizei pubiene; în timpul mersului pe loc se percepe frecarea oaselor pubiene, uneori putându-se percepe chiar cracmente.
Diagnosticul diferenţial vizează în special iminenţa de naştere prematură, nevralgia sciatică sau lombo-abdominală.
Conduita terapeutică constă în purtarea centurii trohanteriene sau chiar a unui bandaj gipsat, profilaxia osteomalaciei, precum şi instituirea unui program kinetic adecvat (3).



Obiectivele programului kinetic:
 reeducarea respiraţiei, cu accent pe respiraţia costală şi pe cea diafragmatică;
 îmbunătăţirea cirulaţiei sangvine;
 tonifierea musculaturii pelviperineale şi lombare;
 redobândirea mobilităţii coxo-femurale normale şi reeducarea mersului.


V.5.3. Kinetoterapia lehuzei după operaţia cezariană

Se vor efectua exerciţii uşoare, mobilizarea fiind precoce. Execuţia va fi lentă şi cu amplitudine mare. La apariţia durerii, exerciţiile se vor opri, la fel şi la apariţia oboselii.

Obiective:
 ameliorarea durerii;
 tonifierea musculaturii abdomenului şi implicit a presei abdominale şi a digestiei;
 tonifierea musculaturii planşeului pelviperineal;
 profilaxia aderenţelor abdominale;
 reducerea ţesutului adipos;
 îmbunătăţirea stării psihice.

Indicaţii metodice:
1. Vor fi utilizate contracţii izometrice urmate de relaxări, precum şi exerciţii libere;
2. Se poate asocia masajul;
3. Se va face gimnastică respiratorie, cu acţiune selectivă asupra inspiraţiei şi expiraţiei, dar şi asupra raportului celor două faze;
4. Este recomandată gimnastica abdominală, ce va cuprinde exerciţii de “membre inferioare pe trunchi”, “cap pe trunchi”, “trunchi pe membrele inferioare”, dar numai după vindecarea completă a cicatricei operatorii;
5. Se recomandă exerciţii adresate diafragmului, trunchiului şi membrelor inferioare, şi mai ales reeducarea pelviperineală prin exerciţii Kegel. Reeducarea planşeului pelviperineal se poate face şi printr-o serie de exerciţii executate prin tuşeu vaginal (kinetoterapeutul va purta mănuşi chirurgicale şi este obligatoriu acordul pacientei):
a) se pun în tensiune muşchii diafragmei urogenitale prin apăsare în jos şi îndărăt; întindrea cu putere în jos a acestei musculaturi (strech reflexul) determină un reflex miotatic de întindere (contracţia reflexă a muşchilor planşeului pelvin);
b) pacienta fiind în poziţie ginecologică, se introduc profund indexul şi mediusul în vagin, îndepărtându-le apoi: se fac contracţii împotriva rezistenţei timp de 6 sec, cu pauze de 12 sec, 3 serii a câte 20 de repetări. Concomitent se fac şi exerciţii respiratorii.
6. Relaxare Jacobson;
7. Masajul, realizat prin efleuraj, fricţiune, frământat, tapotament, vibraţii. Efleurajul şi vibraţia, efectuate în regiunea plăgii cicatriceale, deasupra pansamentului, ameliorează durerea.


Program kinetic al lăuzei după operaţia cezariană

Ziua 1 - mişcări din articulaţiile membrelor, pentru activarea circulaţiei;
Ziua 2 - exerciţiile din ziua 1 plus:
- exerciţii Kegel executate dintr-o poziţie comodă;
- exerciţii de încălzire, executate din decubit dorsal;
- exerciţii de respiraţie toracică.
În cursul acestei zile lăuza se ridică din pat şi face câţiva paşi.
Ziua 3 - exerciţiile din ziua 2 plus:
- exerciţii de respiraţie abdominală;
- exerciţii de respiraţie completă.
Ziua 4 - exerciţiile din ziua 3 plus:
- exerciţii de încălzire din poziţiile: decubit dorsal, decubit lateral şi din sedestatism la marginea patului
- exerciţii pentru musculatura abductoare a şoldului, executate din decubit lateral, cu genunchii flectaţi;
- din sedestatism la marginea patului, cu genunchii uşor flectaţi, se execută exerciţii pentru muşchii plantari.
Ziua 5 - exerciţiile din ziua 4 plus:
- exerciţii de încălzire efectuate din ortostatism;
- exerciţii de stretching efectuate din decubit lateral;
- exerciţii de reeducare a planşeului pelviperineal;
- autocontrol postural.
Ziua 6 – în această zi are loc externarea, dar lăuza continuă exerciţiile precedente fie la domiciliu fie, mai bine, la sala de kinetoterapie (3).
Din experienţa noastră rezultatele obţinute prin kinetoterapia practicată la domiciliu sunt comparabile din punct de vedere al calitaţii recuperării cu cele obţinute la sala de fitness (5).